Внутриутробное переливание крови плоду. Профилактика изоиммунизации беременности

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Анастасия Викторовна. Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни по резус-фактору: диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.08 / Иванова Анастасия Викторовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 138 с.

Введение

Глава 1. Современные представления о ГБН по резус-фактору и ее влияние на состояние здоровья детей раннего возраста (обзор литературы). 13

1.1 ГБН по резус-фактору: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 13

1.2. Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН. 27

1.3. Клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья детей, получивших ВПК, в периоде новорожденности и на первом году жизни. 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 35

Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 43

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика матерей новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови 43

3.2. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

3.3 Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности 54

3.4 Результаты инструментального обследования детей, перенесших ВПК по поводу ГБП 68

ГЛАВА 4. Состояние здоровья и результаты лабораторно инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК по поводу гемолитической болезни по резус-фактору 75

4.1. Состояние здоровья и показатели физического развития детей первого года жизни, получивших ВПК. 75

4.2 Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК з

4.3. Прогнозирование анемии тяжелой степени, требующей гемотрансфузии в первом полугодии жизни и алгоритм наблюдения за детьми, перенесшими ВПК, на первом году жизни. 100

Заключение 104

Список литературы 119

Введение к работе

Актуальность проблемы. Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 – 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных . При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных – 3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место – 2,5% .

В настоящее время перспективным в профилактике тяжелых форм
заболевания является раннее выявление признаков гемолитической болезни
плода (ГБП) . Современным методом лечения гемолитической болезни
при прогрессировании анемии у плода является внутриутробное

внутрисосудистое переливание крови (ВПК) . Технология проведения ВПК на территории Российской Федерации повсеместно не внедрена.

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме гемолитической
болезни плода и новорожденного посвящено немало работ. Благодаря
многочисленным исследованиям улучшена диагностика и лечение

гемолитической болезни.

Но в современной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи кратности ВПК и динамики показателей гемограммы, кислород-транспортной функции эритроцитов. Не выявлены сроки нормализации данных показателей после трансфузий чужеродной крови. Вместе с тем, оценка участия эритроцитов в реакциях ранней адаптации новорожденного, перенесшего ВПК, представляет несомненный интерес.

Не определена продолжительность выявления фиксированных

антиэритроцитарных антител, возможные сроки восстановления собственной группы крови у детей, перенесших ВПК.

Не проведены катамнестические исследования, которые дали бы возможность оценить влияние ВПК на формирование соматического, неврологического статуса ребенка на первом году жизни.

Не разработан алгоритм наблюдения за детьми, перенесших ВПК, на первом году жизни.

Все выше изложенное определяет актуальность представленного исследования.

Цель работы

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования изучить структуру заболеваемости, динамику гематологических

показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей первого года жизни, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору, для оптимизации тактики диспансерного наблюдения за детьми с гемолитической болезнью в амбулаторно - поликлинических условиях.

Задачи исследования

Изучить анамнестические данные и особенности течения неонатального периода у детей, получивших ВПК.

Исследовать особенности морфологического состояния и транспортную функцию эритроцитов, уровни эритропоэтина и ферритина у новорожденных, получивших ВПК.

Установить структуру заболеваемости, динамику гематологических показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Определить сроки появления собственной группы крови и длительность циркуляции антиэритроцитарных антител у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Установить закономерности изменений гематологических показателей на протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК.

Выявить информативные признаки, позволяющие прогнозировать развитие анемии, требующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни, и разработать алгоритм наблюдения за детьми, получившими ВПК на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые установлено, что у детей, перенесших ВПК, в течение первого года жизни наблюдается изменение морфологических характеристик эритроцитов в виде снижения общего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, что свидетельствует о наличии в популяции циркулирующих эритроцитов у ребенка эритроцитов донора (взрослого человека). Впервые показано, что эритроциты, полученные от донора в результате ВПК, не могут обеспечить полную утилизацию кислорода из материнской крови, что способствует развитию внутриутробной гипоксии у плода. Однако, после рождения, с началом самостоятельного дыхания эритроциты донора, имеющие меньшее сродство к кислороду, способствуют улучшению передачи кислорода в ткани, предотвращая развитие тяжелой тканевой гипоксии в условиях сниженного содержания гемоглобина.

Выявлено повышенное содержание эритропоэтина при рождении, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на длительно текущую гипоксию, связанную с гемолитической болезнью плода.

Установлено высокое содержание ферритина в сыворотке крови у детей в
периоде новорожденности, что свидетельствует о перенасыщении организма
ребенка железом в результате многократных гемотрансфузий,

продолжающегося гемолиза эритроцитов.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение за детьми,

перенесшими ВПК, в течение первого года жизни. Показано, что циркуляция антиэритроцитарных антител у детей, получивших ВПК №1-2, сохраняется до 9 месяцев, а у получивших ВПК 3 и более раз - до 12 месяцев жизни. Выявлено, что «истинная», т.е. собственная группа крови у детей, получивших ВПК №1-2, появляется к 3 месяцам жизни, а после многократных ВПК – к 9 месяцам жизни.

Установлено, что изменение морфологических характеристик

эритроцитов сохраняется на протяжении первого полугодия жизни.

Обнаружена взаимосвязь между кратностью ВПК и динамикой показателей эритропоэтина и ферритина на первом году жизни.

Выявлены высокие уровни ферритина на протяжении всего первого года жизни у детей, получивших ВПК, что свидетельствует об отсутствии дефицита железа, в отличие от недоношенных детей без гемоконфликта.

Показано, что на протяжении первого года жизни происходит снижение и нормализация уровня эритропоэтина, что свидетельствует об адекватности гемопоэза к концу первого года жизни.

Определены информативные признаки, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложен способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК.

На основании разработанного способа прогноза предложен алгоритм наблюдения за детьми на первом году жизни в амбулаторно-поликлинических условиях, получившими ВПК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период новорожденности у детей, получивших ВПК, требует

проведения интенсивной терапии, в том числе, операций заменного

переливания крови и гемотрансфузий. Гемограмма детей характеризуется изменениями морфологических характеристик и кислород-транспортной функции эритроцитов, повышенным содержанием эритропоэтина и ферритина в сыворотке крови.

На протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК, сохраняется длительная циркуляция антиэритроцитарных антител, изменение морфологических характеристик эритроцитов, повышенное содержание ферритина, снижение, относительно повышенного уровня в неонатальном периоде и нормализация уровня эритропоэтина. Нормализация эритропоэза наблюдается к концу первого года жизни.

Разработан способ доклинического прогнозирования анемии тяжелой степени с необходимостью дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни на основании лабораторных исследований (уровня гематокрита и среднего объема эритроцита) в периоде новорожденности.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии новорожденных и отделения детей раннего возраста ФГБУ «Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества», используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и циклах повышения квалификации врачей.

Подготовлено пособие для врачей: «Тактика наблюдения за детьми первого года жизни, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Подана заявка на патент № 2016128420 от 12.07.2016 года «Способ прогнозирования риска развития вторичной анемии тяжелой степени, требующей проведения гемотрансфузии, в первом полугодии жизни у детей, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (Екатеринбург, 2013), на научно-практической конференции «Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Екатеринбург, 2014). В 2015 году на Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи – гарантия безопасности государства» доклад по теме работы удостоен диплома I степени за участие в конкурсе молодых ученых. По теме исследования опубликовано 6 печатных

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах текста, содержит 27 таблиц, 7 рисунков, 5 клинических примеров. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 138 отечественной и 33 иностранной литературы.

Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН

Под контролем рентгеноскопии через 8 часов в брюшную полость плода вводили 75-185 мл донорской О(I)Rh(-)отрицательной эритроцитарной массы, откуда в течение 7 дней эта кровь проникала в кровеносное русло плода. Разработано несколько методик внутриутробного внутрисосудистого переливания с применением различных способов доступа: гистеротомии , под контролем фетоскопии , описаны случаи внутрипеченочного, внутрисердечного введения эритроцитов донора .

С 1982 года внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия (в вену пуповины) под контролем УЗИ является «золотым» стандартом внутриутробной коррекции анемии плода . В настоящее время обнаружено 236 антигенов эритроцитов, которые находятся в 29 генетически независимых системах . В большинстве случаев ГБ возникает в результате сенсибилизации матери антигенами системы резус - 92% или АВО – 7%, редко другими (Kell, Kidd, MNS MN, Luteran и др. - 1%).

Наиболее часто возникает и тяжело протекает ГБ при резус-конфликте . Основу системы резус составляют 6 антигенов – С, с, D, d, E, e. При обнаружении на эритроцитах хотя бы одного из антигенов D, C, E кровь человека считается резус-положительной, при наличии d, c, e – резус-отрицательной. Наибольшее значение имеет ген D, так как считается наиболее иммуногенным и встречается в крови 85% людей .

Резус-антиген – сложный комплекс полипептидов, который находится на внутренней поверхности мембраны эритроцитов, нерастворим в жидких средах организма и принимает участие в обеспечении нормальной гидратации эритроцитов .

Антигены системы резус обнаруживается у плода в 7-8 недель гестации, к 20 неделе внутриутробного развития степень активности резус 16

антигена выше, чем у взрослого человека. Естественные антитела к резус-фактору отсутствуют в крови человека. Иммунные антирезус-антитела образовываются в организме в ответ на проникновение резус-антигена, их наличие является маркером сенсибилизации организма к системе резус .

Наиболее часто сенсибилизация является следствием плодово-материнского трансплацентарного переноса эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности или родов .

Эритроциты плода при физиологической беременности проникают

через плаценту. Объём крови плода в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Нарушение целостности ворсин хориона (угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, гестоз, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза) во время беременности способствует резус-иммунизации. Сенсибилизация может наступать после самопроизвольного и искусственного аборта, внематочной беременности. Трансплацентарная трансфузия наиболее часто наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) .

На развитие сенсибилизации влияют группа крови и резус-фактор плода, пол плода, иммунологическая толерантность организма матери, снижение иммунной реактивности во время беременности, генетические факторы .

Возникновение сенсибилизации объясняется клонально – селективной теорией F. Burnet. Антиген, попадая в кровоток матери, взаимодействует с Т-лимфоцитами. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, проходят несколько стадий пролиферации и формируют клон лимфоидных клеток. Однако дифференцировка лимфоцитов не происходит. Размножающиеся лимфоидные клетки действуют как «клеточная память». В результате повторной встречи с антигеном они активизируют находящиеся в лимфатических узлах недолговечные лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки и начинают вырабатывать специфические антитела .

Выработка IgM является первичным ответом на попадание в кровоток матери резус-антигена. IgM обладают крупной молекулярной массой, поэтому не проходят через плацентарный барьер и не играют роли в развитии ГБП. Быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту, происходит при повторном попадании резус-антигена в сенсибилизированный организм матери и является основной причиной развития ГБ .

Выявление одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз) является дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП .

Титр антител свидетельствует об уровне иммунизации пациентки. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. В течение беременности титр антител может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. Однако титр и биологическая активность антител не обязательно совпадают: титр характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в растворе, это зависит от связывающей способности

Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

Гестационный возраст наблюдаемых детей не отличался. Все новорожденные 1-й группы при рождении имели средние показатели физического развития, соответствующие сроку гестации. У детей из 2-й группы антропометрические показатели были достоверно ниже, чем у детей 1-ой группы, что, возможно, связано с более ранним началом и тяжелым течением гемолитической болезни плода, длительным воздействием внутриутробной тканевой гипоксии, однако не различались с детьми группы сравнения. Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар представлено в таблице (табл. 5). Таблица 5 Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар (М±). Оценка по шкале Апгар 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Группасравнения(n=23) Уровеньзначимости(p) 1 минута 5,76±0,62 5,14±0,9 5,16±0,83 р1-2=0Д6рі-з=0,09 р2-з= 0,44 5 минута 6,92±0,4 6,5±0,61 6,75±0,44 рі-2 =0,19 рі-з=0,29 р2-з= 0,39 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Оценка по шкале Апгар позволяет сразу после рождения оценить состояние новорожденного, а также позволяет судить о степени тяжести перинатальной асфиксии. Все наблюдаемые дети родились недоношенными. На них в разной степени воздействовали неблагоприятные факторы течения беременности, длительного внутриутробного страдания плода, поэтому существенных различий в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах жизни не выявлено. В структуре тяжести асфиксии во всех группах преобладала умеренная асфиксия (в 1-й группе – 61%, во 2-й группе – 58%, в группе сравнения – 61%, р1-2=0,48, р1-3=0,94, р2-3=0,62). В единичных случаях выявлена асфиксия тяжелой степени (в 1-ой группе - 7%, во второй группе - 14%, в группе сравнения - 9% детей, р1-2=0,32, р1-3=0,86, р2-3=0,71). Признаков асфиксии при рождении не имели 4 (16%) ребенка 1-ой группы.

Все дети, перенесшие ВПК, родились с признаками тяжелого течения ГБН и после рождения в связи с необходимостью интенсивного наблюдения и лечения переводились из операционно-родового блока в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Дети группы сравнения, в основном, (69%) поступали в палату интенсивного наблюдения, оставшаяся часть (31%) в связи с тяжелым состоянием при рождении поступала в отделение реанимации. В последующем все дети основной группы и группы сравнения были переведены в отделение патологии новорожденных.

Длительность пребывания детей, получивших ВПК, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила 3,81±1,58 суток. Продолжительность пребывания детей группы сравнения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила – 4,66±2,5 суток (р=0,2).

В основной группе различий в частоте встречаемости анемической и желтушной формы ГБН не выявлено. Анемическая форма в 1-й группе составила 23% (6 детей), во 2-й - 25% случаев (5 детей). Желтушная форма встречалась в 77% (19 детей) и 75% (16 детей) случаев в первой и второй группах соответственно (р1-2=0,49).

При желтушной форме высокие уровни билирубина отмечались уже при рождении (желтушное окрашивание околоплодных вод, пуповины, слизистых, кожных покровов). При преобладании анемического синдрома обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек. В ходе наблюдения за детьми с ГБН, получивших ВПК, установлено, что однократно операция заменного переливания крови чаще проводилась новорожденным 1-й группы (68%), чем 2-й (47,6%), р1-2=0,005. Повторная операция заменного переливания крови потребовалась 12% детей 1-й группы и 24% детей 2-й группы (р=0,61). Каждому пятому новорожденному проведена только гемотрансфузии без ОЗПК (1-я группа - 20%, 2-я группа – 28,5%, р=0,19). Кратность проводимых гемотрансфузий после рождения представлена в таблице (табл. 6).

Кратность проводимых гемо- и плазмотрансфузий в неонатальном периоде у наблюдаемых детей (абс.,%) Показатели 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Уровень значимости (p) абс. % абс. % Операция обменно-заменного переливания крови Однократно 17 68 10 47,6 рi-2 =0,005 Двукратно 3 12 5 24 рl-2 =0,61 Гемотрансфузия без ОЗПК 5 20 6 28,5 рi-2 =0,19 Гемотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 7 26 5 24 рi-2 =0,39 Плазмотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 5 20 2 9 рl-2 =0,13 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Кратность проводимых гемотрансфузий без ОЗПК в обеих группах одинакова, что связано с равной частотой регистрации анемической формы ГБН. Необходимость проведения повторных гемотрансфузий после ОЗПК в группах также не отличается. Структура сопутствующей ГБН патологии у наблюдаемых детей представлена в таблице (табл. 7). Дети, перенесшие ВПК по поводу ГБП, не отличаются по развитию сопутствующей патологии от группы недоношенных детей. У части детей выявлена пневмония, заболевания ЛОР-органов. Новорожденные исследуемых групп рождались недоношенными, что в большей части случаев являлось причиной развития у них РДС II типа, что потребовало проведения респираторной поддержки методом ИВЛ и CPAP. Гемолитическая анемия (нормохромная, микроцитарная) была выявлена у 100% детей основной группы, а в группе сравнения анемия недоношенных детей (нормохромная, нормоцитарная) - у 26%.

Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности

В первом полугодии жизни 17,3% (8) детей основной группы потребовалось проведение дополнительных гемотрансфузий. В 10,8% случаев (5 детей) было достаточно одной гемотрансфузии. Это 2 ребенка из 1-й группы, получивших 1 и 2 ВПК, после рождения им была проведена ОЗПК, после которой в неонатальном периоде не проводилось дополнительных гемотрансфузий. И 2 ребенка из 2-й группы, получивших трижды ВПК, которым не проводилась ОЗПК после рождения, а лишь гемотрансфузия в неонатальном периоде в одном случае однократно, в другом-двукратно. В 6,5% случаев (3 ребенка) проведено две гемотрансфузии. Это дети 2-й группы, которым ВПК проводилось 4 и более раз, которые в неонатальном периоде получили только гемотрансфузии в одном случае однократно, в двух-двухкратно. Таким образом, дети, 2-й группы, которым после рождения не проведена ОЗПК, а проведена лишь гемотрансфузия, находятся в зоне высокого риска по развитию тяжелой анемии, требующей проведения дополнительных гемотрансфузий в первом полугодии жизни.

Часть детей основной группы (58%) на первом году жизни находилась на диспансерном учете у гематолога. По его рекомендации получали препараты железа, фолиевую кислоту, витамин Е до 3 курсов в год.

Для иллюстрации случая тяжелого течения анемической формы гемолитической болезни новорожденного, перенесшего ВПК, приводим клинический пример.

Новорожденный З. (история болезни №53265). Ребенок от 35 летней матери. Первая беременность закончилась медицинским абортом без осложнений в сроке 8 недель. После данной беременности антирезусный иммуноглобулин женщине не вводился. Вторая беременность закончилась антенатальной гибелью плода в сроке 26 недель в связи с развившейся иммунной водянкой. По поводу данной беременности встала на учет в 11 12 недель. Впервые титр антирезусных антител обнаружен в сроке 12 недель беременности и составил 1:16(32). При проведении УЗИ в сроке 26 недель выявлены ультразвуковые признаки анемии плода. После дополнительного обследования проведено 3 внутриутробных внутрисосудистых переливаний крови и альбумина плоду в сроке 27, 30, 32 недели гестации. Беременность завершена в сроке 33-34 недели путем операции кесарева сечения. Титр антирезусных антител на момент родоразрешения составил 1:8192. Масса ребенка при рождении 2220г, длина 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В связи с наличием тяжелого течения ГБН ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Стартовые гематологические показатели: эритроциты 3,361012/л, гемоглобин 94 г/л, гематокрит 27,1%, лейкоциты 6,3109/л, тромбоциты 240109/л, общий билирубин 43 мкмоль/л, общий белок 40г/л, глюкоза 3,7 ммоль/л, АСТ 42 МЕ, АЛТ 12 МЕ. Группа крови после многократных внутриутробных переливаний О (I) Rh (-) отрицательная. Фиксированные антиэритроцитарные антитела не определялись. В течении первых суток жизни отмечалось прогрессирование анемии, в связи с чем была проведена гемотрансфузия №1. На 4 сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, где проводилась стандартная терапия: фототерапия, антибактериальная, антигеморрагическая, инфузионная, церебропротективная терапия, рациональное вскармливание.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени, которое нивелировалось к моменту выписки. При УЗИ вилочковой железы определялась тимомегалия I степени. ЭхоКГ выявило открытое овальное окно и дополнительные хорды левого желудочка. При нейросонографии обнаружена церебральная ишемия II – III степени и кровоизлияние в сосудистое сплетение бокового желудочка слева. При выписке из стационара церебральная ишемия II-III степени в стадии разрешения; в месте кровоизлияния образовалась п/киста сосудистого сплетения бокового желудочка слева.

По данным гемограммы за все время наблюдения сохранялась тенденция к лейкопении, в динамике нарастала анемия.

Ребенок с рекомендациями выписан домой на 17 сутки жизни. Гематологические показатели при выписке: эритроциты 3,781012/л, гемоглобин 106 г/л, гематокрит 29,9%, лейкоциты 6,2109/л, тромбоциты 246109/л, общий билирубин 94,6 мкмоль/л, общий белок 54 г/л.

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору анемическая форма, тяжелое течение (ВПК №3, гемотрансфузия №1). Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени тяжести. Недоношенность 33-34 недели.

В амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства ОАК взят через 10 дней после выписки из стационара. Были получены следующие данные: эритроциты 3,641012/л, гемоглобин 102 г/л, гематокрит 29,5%, лейкоциты 6,8109/л, тромбоциты 254109/л, лейкоцитарная формула крови в пределах нормы.

Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК

В возрасте 6 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов не выявлено. В 1-й и 2-й группах показатели MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) и MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) достоверно выше, чем в группе сравнения, что связано с повышенным содержанием железа (после многочисленных гемотрансфузий), что в свою очередь благоприятно для образования гемоглобина. Уровень лейкоцитов не имел отличий во всех группах. Тромбоциты оставались достоверно повышенными в 1-й и 2-й группах, относительно группы сравнения, при этом не выходя за пределы возрастной нормы. К 6 месяцам жизни наметилась устойчивая тенденция к нормализации гемопоэза.

В возрасте 9 и 12 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов также не выявлено. Сохраняется повышение уровня тромбоцитов, не выходящее за пределы возрастной нормы. Достоверных различий биохимических показателей у детей основной и сравнительной групп на первом году жизни не выявлено.

На протяжении первого года жизни уровень ферритина у детей, получивших ВПК, постепенно снижается, тем не менее остается достоверно выше показателей детей группы сравнения. Таким образом, дефицита железа, характерного для недоношенных детей первого года жизни без гемоконфликта, у детей, получивших ВПК не наблюдается.

Уровень эритропоэтина в возрасте 3 месяцев жизни остается достоверно высоким по сравнению с детьми группы сравнения, что связано с продолжающимся гемолизом эритроцитов и анемией у детей, получивших ВПК. К возрасту 6 и 12 месяцев уровень эритропоэтина снижается и достоверно не различается с детьми группы сравнения.

В нашем исследовании на первом году жизни проводилось динамическое ультразвуковое исследование внутренних органов. У детей, получивших ВПК, достоверно чаще в возрасте 6 месяцев жизни выявлялась гепатомегалия (р=0,013) и диффузные изменения паренхимы печени (р=0,016), чем у детей группы сравнения. Застойное содержимое желчного пузыря выявлено у 3 детей (6,5%) основной группы. К 12 месяцам жизни патологические изменения печени и желчного пузыря нивелировались.

На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа разработан способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей проведения дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК. Основу способа составляет определение в периферической крови гематокрита при рождении и среднего объема эритроцита (MCV) в возрасте 14-21 суток жизни с последующим вычислением дискриминантной функции по разработанной формуле. Чувствительность метода 89,2%, специфичность метода 82%. Предлагаемый способ позволяет еще в периоде новорожденности среди детей с ГБН, получивших ВПК, выделить группу риска по развитию анемии тяжелой степени на доклиническом этапе, потребующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни. Это позволит начать профилактику данного состояния и сузить круг детей, требующих частого исследования гемограммы. Способ малоинвазивен, не требует специального дорогостоящего оборудования и может быть использован в клинической лаборатории любого уровня. На основании проведенных исследований и разработанного способа прогноза нами предложен алгоритм наблюдения за детьми первого года жизни, получившими ВПК. Алгоритм предусматривает расчет дискриминантной функции по результатам гемограммы при рождении и выписки из стационара и отнесение пациента к группе высокого или низкого риска по развитию анемии тяжелой степени в первом полугодии жизни. При низком риске развития анемии тяжелой степени ребенок должен наблюдаться по существующим клиническим рекомендациям . При высоком риске развития анемии тяжелой степени в первые 3 месяца жизни ребенок должен наблюдаться совместно с врачом гематологом с проведением профилактики анемии, средствами, улучшающими эритропоэз (фолиевая кислота, 10% раствор витамина Е, рекомбинантный эритропоэтин). Контроль гемограммы рекомендуется каждые 10 дней. При снижении уровня гемоглобина менее 85 г/л (приказ МЗ РФ от 02.04.2013 №183н) рекомендуется направление ребенка в стационар для решения вопроса о проведении гемотрансфузии.

В возрасте 3-6 месяцев жизни рекомендуется продолжение наблюдения за ребенком совместно с гематологом, исследование гемограммы 1 раз в 14 дней, а также проведение ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы, учитывая высокую частоту изменений со стороны этих органов в периоде новорожденности. Для составления индивидуального календаря профилактических прививок к наблюдению за детьми, перенесших ВПК, привлекается врач-иммунолог.

Во втором полугодии жизни контроль гемограммы проводится ежемесячно. По показаниям ребенок наблюдается гематологом, выполняется ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Таким образом, перенесенная тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного, сопровождавшаяся проведением внутриутробных гемотрансфузий, способствует формированию отклонений в состоянии здоровья и нарушений гематологических показателей на первом году жизни детей. Это диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к оценке состояния здоровья таких детей, прогнозирование риска развития анемии тяжелой степени на доклиническом этапе и дифференцированную тактику наблюдения за детьми, получившими ВПК, в течение первого года жизни.

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду — это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе — в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой.

— Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно?

— Внутриутробное переливание крови плоду — переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Все время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода.

Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода.

Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались в результате бездетными.

— На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру?

— Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

— После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления?

— Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня.

— При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов?

— Нет, такой необходимости нет.

— В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания?

— Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, что одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

— Могут ли возникнут ь какие-либо осложнения?

— Внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии часто сопровождающей резус-конфликт может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды.

Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно и достигнут необходимый результат — все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

— Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов?

— На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно — мы всегда получаем адекватный результат.

Лилия Туруллина

Беременная женщина и плод представляют собой единое целое: работа всех их органов и систем тесно связана. Но бывают ситуации, когда в этой, пока еще единой, системе разворачиваются настоящие войны. Так происходит при несовместимости крови матери и плода. Но современная медицина способна решить этот конфликт.

Зачем?

В результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и реже - по системе АВО (по группе крови), развивается гемолитическая болезнь плода. При этом происходит гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов крови плода, что приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина), повреждению почек и головного мозга малыша. Поскольку эритроциты отвечают за «доставку» кислорода к органам, то при их снижении начинается кислородное голодание, что, в свою очередь, приводит в более легких случаях к желтухе, анемии или водянке новорожденных, а в тяжелых - к внутриутробной гибели плода.

Выделяют 4 группы крови на основе системы АВО: О (I), А(П), В (III) и АВ (IV). Выработка антител (изоиммунизация) по системе АВО возможна, если мама имеет I группу крови, а малыш - II или III. К счастью, при несовместимости по системе АВО риск изоиммунизации составляет всего 2%, при этом антител вырабатывается немного, что относительно благоприятно для плода. Основной причиной гемолитической болезни плода является несовместимость по резус-фактору, при которой антитела вырабатываются пример в 16% случаев.

Резус-антитела - это соединения белковой структур вырабатываемые в организме резус-отрицательной матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода. Если у будущей матери положительный резус или у обоих родителей отрицательный осложнений не возникает. Но когда ребенок зачат от резус-отрицательной мамы и резус-положительного отца, он может унаследовать резус-фактор отца. Тогда появляется вероятность возникновения резус-конфликта.

Разумная природа предусмотрительно снижает материнский иммунитет, и организм мамы попросту не реагирует на небольшие различия между собственными тканями и тканями ребенка. Но у 30% беременных естественное снижение иммунитета оказывается недостаточным, и их иммунная система начинает производить антитела против эритроцитов собственного ребенка.

Кроме этого, на образование антител влияет течение беременности. Так, при кровотечениях или отслойке плаценты большое количество крови плода попадает к матери, что и приводит к выработке антител. Играет роль и выраженность («сила») резус-антигена у ребенка. Если у «отрицательной» матери беременность первая, то антитела обычно появляются по но, в небольшом количестве и никакого вреда ребенку не причиняют. Однако в процессе родов число антител резко увеличивается, опять же потому, что в материнский кровоток попадают резус-положительныеэритроциты плода в большом количестве, они и вызывают выработку антител. После родов антитела сохраняются в организме матери. Тогда во время второй беременности они с первых же недель начинают разрушать эритроциты резус-положительного малыша.

Вследствие разрушения эритроцитов в крови плода появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Именно из-за него кожа малыша, а также склеры его глаз и слизистые приобретают желтую окраску. Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка усиленно работают, увеличиваясь при этом в размерах. Когда они уже не справляются со своими задачами, возникает гемолитическаяболезнь, связанная с разрушением эритроцитов. Она проявляется анемией (низкимсодержаниемв крови эритроцитов, гемоглобина), а также отеками, повреждением печени, сердца и головного мозга.

В арсенале современных акушерских клиник имеется оборудование, позволяющее следить за состоянием плода и диагностировать степень тяжести гемолитической болезни. При небольшом содержании антител нет нужды что-либо срочно предпринимать - просто продолжают наблюдение. Если же антител много, то по качеству околоплодных вод (воды забирают, прокалывая переднюю брюшную стенку и матку под контролем УЗИ) врачи косвенно оценивают, насколько пострадал ребенок. Раньше при серьезных нарушениях состояния плода существовал единственный выход - провести роды как можно раньше. Понятно, что новорожденный в этом случае страдал вдвойне:от гемолитической болезни и от недоношенности.

В разное время использовали различные методы лечения гемолитической болезни плода, но их эффективность не всегда устраивала врачей.

Не так давно появился более эффективный способ «урегулировать конфликт»: плоду делают внутриутробное переливание крови через сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Иногда это - единственный шанс спасти жизнь ребенка.

Что такое группа крови и резус-фактор?

Существуют четыре группы крови. Кроме того, кровь имеет так называемый резус-фактор, который может быть положительным (Rh+) или отрицательным (Rh-). На поверхности красных клеток крови (эритроцитов) могут присутствовать две различных молекулы, которые обозначаются буквами «А» и «В». В крови разных людей могут содержатьсяэтиклеткипоотдельности,вместеиливообщеотсутствовать.В зависимости от этого кровь разделена на четыре группы:

I (0) не содержит ни молекулы «А», ни молекулы «В»;

II (A ) содержит только молекулу «А»

III (B ) содержит только молекулу «В»

IV (AB ) содержит молекулу «А» и молекулу «В»

Резус-фактор - это специфический белок, находящийся в крови некоторых людей. На здоровье человека присутствие или отсутствие резус-фактора совершенно не влияет. Принимать во внимание резус-фактор приходится за всю нашу жизнь только в двух ситуациях: при переливании крови и при беременности.

Rh - Люди, в крови которых нет этого протеина, являются резус-отрицательными.

Rh+ Люди, в крови которых содержится этот белок, являются резус-положительными. Таких людей подавляющее большинство (около 85%).

Внутриутробное переливание крови было предложено в 1963 г. Тогда использовали метод внутрибрюшинного переливания (т.е. кровь переливали непосредственно в брюшную полость плода). С 1982 г., с появлением ультразвукового исследования (УЗИ), стало возможным внутрисосудистое переливание крови путем кордоцентеза (введения иголки в сосуды пуповины плода).

Внутрисосудистое переливание возможно после 22-й недели беременности, и этот метол предпочтительнее, чем внутри-брюшинное переливание, т.к. эритроциты поступают непосредственно в кровеносное русло плода. Внутрибрюшинное же переливание проводят в тех случаях, когда срок беременности менее 22 недель или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. Переливание крови плоду проводится при снижении уровня гематокрита (общего объема эритроцитов) на 15% и более по отношению к норме.

Процедура проводится следующим образом. Под ультразвуковымконтролем через переднюю брюшную стенку матери с помощью катетера проникают в вену пуповины и переливают плоду от 20 до 50 мл препарата резус-отрицательной крови. Если группу крови плода определить удалось, переливают кровь той же группы, а если нет - переливают кровь 1(0) группы. Кроме того, переливание плоду препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического. Благодаря этому удается улучшить состояние плода и продлить беременность на 2-3 недели.

Необходимость повторных переливаний крови плоду (обычно через 2 - 3 недели) врачи определяют по уровню гематокрита, который они рассчитывают теоретически, поскольку известно, что при гемолитической болезни плода скорость снижения общего объема эритроцитов составляет в среднем 1 % в сутки.

Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности.Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. Если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение - все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

Другие методы лечении гемолитической болезни плода

Сейчас существуют различные методы снижения количества антител в крови у матери: плазмоферез, иммуносорбция плазмы, подсадка кожного лоскута мужа, введение антилимфоцитарного иммуноглобулина.

При плазмоферезе происходит удаление патологических продуктов из плазмы крови -жидкости, в которой находятся клетки крови и тромбоциты. Плазма на 92% состоит из воды, а также содержит сложную смесь белков, витаминов и гормонов. Метод плазмофереза основан на фильтрации крови через специальные плазмофильтры. При этом кровь забирается в пакет с антикоагулянтом (препаратом, препятствующим свертыванию крови), а возвращается уже через плазмофильтр. При плазмоферезе полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней патологическими продуктами, в том числе антителами. Удаляемый объем плазмы восполняется специальными растворами или донорской плазмой.

Метод иммуносорбции плазмы основан на такой особенности многих вредных продуктов, как заряженность их молекул, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностно-активных структур, способны «прилипать» к последним. Кровь пропускают через фильтры с сорбентом, после чего, уже очищенную, вводят обратно. По эффективности очищения крови от антител этот метод уступает плазмоферезу.

Из специфических методов используется подсадка кожного лоскута. При этом кусочек кожи мужа «вживляется» жене в последние 3 месяца беременности. Считается, что в этом случае иммунная система беременной женщины «отвлекается» на то, чтобы отторгнуть этот лоскут кожи, и тем самым ослабляется выработка именно антирезусных антител. Еще один метод снижения количества антител в крови у матери - введение антилимфоцитарного иммуноглобулина. В результате блокады некоторых иммунных клеток и их частичного разрушения происходит снижение иммунитета у матери, что, соответственно, приводит к уменьшению процесса выработки антител против эритроцитов плода. Показания к проведению перечисленных методик определяет врач в зависимости от уровня антител в крови у матери и от наличия соответствующей аппаратуры в стационаре. Эти методы преимущественно применяются в последнем триместре беременности.

Чем это опасно?

Нужно четко осознавать, что внутриутробное переливание крови - процедура, опасная как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач по строгим показаниям. При квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. В редких случаях у матери возможно развитие инфекционных осложнений, а также травма мягких тканей, у малыша - большая кровопотеря, тампонада сердца (когда кровь изливается в околосердечную сумку: происходит это главным образом при внутрибрюшинном переливании), инфекция, преждевременные роды, сдавление пупочной вены (главным образом при внутрисосудистом переливании) и даже внутриутробная смерть плода.

Еще одним осложнением этой процедуры может являться фето-материнская трансфузия, т.е. кровотечение «из плода в мать», что еще более отягощает течение гемолитической болезни плода. Хочется еще раз напомнить, что данная процедура всегда производится по жизненным показаниям, т.е. когда внутриутробное страдание плода перевешивает риск возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Известно, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечались лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

Можно ли избежать риска?

Застраховать ребенка от одной только возможности столкнуться с внутриутробным переливанием крови можно и нужно еще при планировании беременности.

Прежде всего надо сдать анализ крови и узнать свою и мужа группу крови и резус-фактор. Как мы уже упоминали, кроме резус-фактора, возможно развитие конфликта в том случае, если кровь будущей матери и ребенка будут несовместимы по группе. Если выяснилось, что у будущего папы резус-фактор положительный, а у мамы отрицательный, то отрицательная резус-принадлежность плода определяется в 50% случаев и надо предпринимать профилактические меры.

Перспектива такова: женщине придется достаточно часто сдавать кровь из вены на наличие антител: до 20 недель беременности -один или два раза, до 30 недель - один раз в месяц, с 30-й до 35-й недели - дважды в месяц, а затем, вплоть до родов, - еженедельно. Эта процедура, конечно же, не самая приятная, но совершенно необходимая. По уровню антител в крови беременной женщины врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить начало резус-конфликта. При обнаружении антител необходимо обратиться в специализированные медицинские центры, где врачи оценивают, как протекает беременность, определяют вид и количество антител.

В настоящее время гемолитическую болезнь можно диагностировать еще внутриутробно. При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность разрушения эритроцитов плода. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (пункции плодного пузыря). Также проводят ультразвуковое исследование, при котором определяется увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Кроме того, при необходимости берется анализ крови из пуповины при кордоцентезе. В крови пуповины определяется уровень билирубина и гемоглобина у плода, которые показывают, как далеко зашел процесс. При необходимости проводят внутриутробное переливание крови.

Сегодня развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины - антирезус иммуноглобулина - сразу после первых родов и даже после прерывания беременности. Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери и угрожающие будущему ребенку при последующей беременности, и выводит их из организма. Введение антирезус иммуноглобулина можно проводить и во время беременности, начиная с 24-й недели по показаниям (кровотечения, частичная отслойка плаценты). Профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после родов, отслоения плаценты, амниоцентеза, самопроизвольного выкидыша, аборта, внематочной беременности, переливания крови. Во время следующей беременности за состоянием такой женщины обязательно будут вести тщательное наблюдение и примут все возможные меры безопасности.

Внутриутробное переливание крови при использовании контроля – это наиболее эффективный на сегодняшний день метод в лечении резус-конфликта или гемолитической болезни. Данная процедура необходимо, когда будущий ребенок и мама имеют несовместимость крови.

Существует внутрибрюшное и внутрисосудистое переливание. Более предпочтительным является внутрисосудистое, но проводят его после двадцать второй недели беременности. Когда затруднения возникают до этого срока применяют внутрибрюшное переливание. Показанием к переливанию, как правило, служит пятнадцатипроцентное и даже более снижение общего числа эритроцитов. Повторяется процедура каждые три недели, поскольку гемолитическая болезнь плода за сутки снижает гематокрит на один процент. При осложненной или прогрессирующей форме после тридцать четвертой недели принимают решение о проведении досрочных родов.

При процедуре используется ультразвуковой контроль, когда врач, используя катетер, через переднюю брюшную стенку проникает в вену пуповины, а затем переливает плоду от двадцати до пятидесяти миллилитров крови, имеющей резус-отрицательный фактор. Когда известна группа крови плода, используют такую же, а когда неизвестна – кровь 1(0). Такая процедура ослабляет иммунный ответ от организма будущей мамы, поскольку снижает количество эритроцитов резус-положительных и будет поддерживать гематокрит плода больше критических показателей.

Следует знать, что внутриутробное переливание крови является достаточно опасной процедурой, как для будущей мамы, так и плода, так что проводится она при исключительных показаниях и только опытным врачом. Иногда возможно возникновение осложнений инфекционного характера, фето-материнская трансфузия, передавливание пупочной вены, преждевременные роды и возможная внутриутробная гибель плода.

Когда беременность только планируется можно избежать данной процедуры, для чего нужно выяснить группу крови, а также резус-факторы женщины и мужчины. Когда у отца резус-положительная, а у матери резус отрицательная принадлежность, нужно пройти комплекс профилактических мер.

Если вам назначается столь сложная манипуляция, вам не следует паниковать. Зачастую процедура проходит благополучно, а в дальнейшем перенесшие ее малыши развивают физически и психологически нормально.

ЦПСиР, являясь ведущим акушерским стационаром города, в течение 20 лет оказывает специализированную помощь пациенткам с иммуноконфликтной беременностью.

В составе ЦПСиР имеется консультативно – диагностическое отделение, где ведут прием высококвалифицированные врачи акушеры - гинекологи, к которым из женских консультаций города Москвы, Московской области, а также различных регионов страны направляются беременные с резус-сенсибилизацией. У большинства из этих пациенток развивается гемолитическая болезнь плода (ГБП). Диагностика гемолитической болезни плода основывается на результатах комплексного обследования состояния матери и плода, которое включает изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето-и и плацентометрию, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на раннюю диагностику ГБП, выявление степени сенсибилизации, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения.

Коноплянников Александр Георгиевич

Главный акушер - гинеколог города Москвы. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории

Кордоцентез

Обследование беременных с указанной акушерской патологией в ЦПСиР целесообразно начинать с 20 недель гестации. Однако, пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (антенатальной гибелью детей от гемолитической болезни, рождением детей с тяжелыми формами этого заболевания) необходимо обращаться в центр уже в 18 недель. Именно в этом сроке специалисты центра при ультразвуковом сканировании могут выявить первые признаки гемолитической болезни плода, своевременно поставить диагноз. Однако более точным методом выявления ГБП и определения ее тяжести является исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза – пункции пуповины. Эта диагностическая манипуляция производится врачами ЦПСиР в дневном стационаре с 24 недель беременности. Показаниями к кордоцентезу являются наличие ультразвуковых маркеров ГБП, титр антител 1:16 и выше, отягощенный анамнез. Полученную кровь плода исследуют для определения группы крови и резус принадлежности, уровня гемоглобина и гематокрита, эритроцитов и билирубина, кислотно-щелочного равновесия. На основании полученных данных определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной продолжается в амбулаторных условиях как за несенсибилизированной пациенткой и для ее родоразрешения не требуется госпитализация в специализированный стационар. При резус положительной крови плода и наличии данных, свидетельствующих и наличии ГБП, необходимо начинать патогенетическое лечение этого заболевания.

К сожалению, традиционные методы терапии этой патологии (десенсибилизирующая терапия, гемосорбция и плазмоферез, внутривенное введение растворов иммуноглобулинов) являются неэффективными, и их применение часто приводят к потери времени для проведения патогенетического лечения, развитию тяжелых некурабельных форм заболевания. В настоящее время единственным эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является операция внутриутробного переливания крови, которое с успехом в течение многих лет производят специалисты ЦПСиР. Для проведения этой операции беременную госпитализируют в отделение патологии центра. Целью данной манипуляции является повышение уровня гематокрита, снижение риска развития отечной формы ГБП, дальнейшее пролонгирование беременности на 2 -3 недели (время функционирования введенных эритроцитов). Показаниями к внутриутробному переливанию крови плоду является снижение в пуповинной крови показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по сравнению с гестационной нормой. Нередко указанную манипуляцию проводят несколько раз на протяжении беременности. Необходимость повторных переливаний крови плоду определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита, поскольку при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови допустимо проводить до 32 недель беременности. После этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

В ЦПСиР накоплен большой опыт проведения данной операций: ежегодно в центре проводится от 70 до 80 внутриутробных переливаний крови. Этот метод лечения гемолитической болезни является уникальным и в городе Москве производится только специалистами ЦПСиР.

Преждевременные роды – это проблема, которая часто сопровождает иммуноконфликтную беременность. В структуре ЦПСиР важное место занимает детская реанимация, располагающая возможностью выхаживать не только детей с эсктримально низкой массой тела, но и недоношенных детей с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных. Эти дети получают комплексное лечение ГБ, включающее гематрансфузию в условиях операционной сразу после проведенной их матерям операции кесарева сечения, далее заменное переливания крови в условиях детской реанимации, а также инфузионную и фототерапию.

Алгоритм обследования и лечения пациенток и резус сенсибилизацией, разработанный и внедренный в ЦПСиР, позволил снизить перинатальные потери в 1,5 раза, сократить число преждевременно родившихся детей, количество детей с тяжелыми формами гемолитической болезни, уменьшить частоту и кратность применения заменного переливания крови у новорожденных с ГБ, а также позволил добиться рождения здоровых детей с пациенток с большим количеством перинатальных потерей, обусловленных резус сенсибилизацией и ГБ.

Однако проблема резус сенсибилизации до настоящего времени не является решенной. Врачи консультативно – диагностического отделения ЦПСиР ежедневно принимают новых пациенток, страдающих этой акушерской патологией. Это связано с отсутствием проведения профилактических мероприятий в других лечебных учреждениях, несмотря на то, что меры профилактики всем известны и давно внедрены в практику лечебной работы ЦПСиР.

В ЦПСиР всем пациенткам с резус отрицательной кровью и отсутствием резус-антител в сыворотке крови при сроке гестации 28 недель, при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока гестации, после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентеза, кордоцентеза), самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, внематочной беременности, а также после родов резус положительным плодом, вводят антирезус иммуноглобулин.

Бугеренко Андрей Евгеньевич

Кандидат медицинских наук. Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ

Cиндром фето-фетальной трансфузии

Желанная беременность – радость для будущих родителей. Беременность двойней – двойная радость. Но для акушера это даже не двойные проблемы, а проблемы в квадрате. Особенно это касается монохориальной двойни. Хотя частота таких беременностей невелика, зато помимо проблем, присущих многоплодной беременности как таковой, имеются серьезные осложнения, присущие исключительно монохориальному типу плацентации.

Одним из таких тяжелых осложнений монохориальной двойни является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Возникновение этого осложнения, как правило, заканчивается гибелью обоих плодов до сроков, в которых возможно выхаживание преждевременно родившихся детей.

Cиндром фето-фетальной трансфузии, известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) возникает в связи с наличием сосудистых плацентарных анастомозов, соединяющих кровеносные системы плодов между собой. Частота возникновения СФФТ по данным разных авторов колеблется от 5 до 25% от числа беременностей с монохориальным типом плацентации. Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Это тяжелая патология, при которой вероятность интранатальной гибели плодов достигает 80-100%.

СФФТ впервые в 1882 году описал немецкий акушер Friedrich Schatz. Но несмотря на такую длительную историю, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена здравоохранения как диагностика, так и тактика ведения пациенток с проявлениями СФФТ является "terra incognita", что приводит в результате к неблагоприятному завершению беременности.

Кратко о патогенезе развития СФФТ:

Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). У близнеца-донора развивается гипоксия (вследствие недостаточности плацентарного кровообращения), гиповолемия со снижением артериального давления. Вследствие этих факторов задерживается внутриутробное развитие, снижается объем околоплодных вод, и часто развивается выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование, так называемой, скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода. Плод-реципиент, напротив, получает слишком много крови, у него развивается гиперволемия, что увеличивает пред- и постнагрузку на сердце, это может привести в дальнейшем к сердечной недостаточности. В условиях гиперволемии у плода-реципиента появляются отёки, повышается артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда. Организм плода в ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) выделяет избыточное количество воды через органы мочевыводящей системы, что приводит к выраженному многоводию. Из-за высокого содержания в крови эритроцитов появляется высокий риск развития тромбозов. Полицитемия у близнеца-реципиента обуславливает повышенный гематокрит, составляющий 60% и более или уровень гемоглобина выше 220 г/л в любой момент на первой неделе жизни новорожденного. Близнецу с полицитемией угрожают расстройства дыхания, сердечной деятельности, поражение центральной нервной системы.

При внутриутробной гибели одного плода при СФФТ с вероятностью 25% существует риск развития осложнений другого плода. Подобные осложнения в виде некрозов головного мозга и паренхиматозных органов считаются следствием острой ишемии и гипотензии, возникающими из-за шунтирования крови от живого плода умирающему. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34.

Для своевременной диагностики СФФТ необходимо прежде всего правильно определить тип плацентации на ранних сроках беременности, когда это не представляет трудности. Наличие Т-признака (в отличие от λ-признака при бихориальной беременности) является поводом для пристального УЗ-мониторирования данной беременности в сроки манифестации СФФТ (с 14 недель). Характерными ультразвуковыми признаками развития СФФТ являются: нарастающее многоводие в амниотической полости реципиента, определяющееся как вертикальный размер наибольшего водного кармана от 8 см и более до 20 недель гестации, и превышающий 10 см с 20 по 26 неделю; для донора характерно олигоурическое маловодие или агидрамнион и отсутствие эхо-тени мочевого пузыря. Могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике СФФТ с другим серьезным осложнением монохориальной двойни - синдромом изолированной задержки роста плода (иЗРП), но это уже является прерогативой специализированного акушерско-гинекологического стационара.

Единственным патогенетически оправданным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА). Методика заключается в фетоскопическом (через оптическую систему малого диаметра) трансабдоминальном введении лазерного световода в амниотическую полость плода-реципиента под контролем УЗИ. Эндоскопическая лазерная коагуляция позволяет осуществлять обследование плаценты вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Таким образом, поступление крови от одного близнеца другому прекращается, баланс поступления крови к обоим плодам восстанавливается, и близнецы в дальнейшем развиваются нормально. Операция заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФТ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет от 80 до 90 %, возможно пролонгирование беременности в среднем на 10-12 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы фетоскопические операции проводятся с 2005 года, на данный момент выполнено более 100 вмешательств. Наличие специального оборудования позволяет проводить ФЛКА в сроки беременности от 15 до 25 недель при стадии ФФТС вплоть до 4.

Вмешательство мы проводим под регионарной анестезией. Тщательно осматриваются плоды, амниотическая перегородка и особенно пересекающие её сосуды на плодовой поверхности плаценты. Такие сосуды прослеживаются до их концевых ветвей, которые, собственно, и могут соединятся с аналогичными ветвями со стороны второго плода. Оценивается не только количество, но и характер, а самое главное – диаметр анастомозов. Это очень важно для правильного порядка коагуляции. Сначала «перекрывается» кровоток в крупных артерио-венозных и артерио-артериальных анастомозах. Затем – коагулируются более мелкие и мельчайшие анастомозы. За время операции по ним часть крови возвращается к донору, улучшая его прогноз.

Важно выявить и коагулировать абсолютно все анастомозы, даже самые маленькие, иначе при прогрессировании беременности их диаметр увеличится и к 28-30 неделям беременности может произойти рецидив фетофетального синдрома.

При правильно и без осложнений выполненной лазерной коагуляции анастомозов прогноз благоприятный у подавляющего количества пациенток. В настоящее время эффективность наших фетоскопических операций аналогична данным мировой литературы (благоприятный исход беременности в 80-85% наблюдений).