Наблюдение за состоянием плода у беременной.

Аускультация

1. а) 120-160 уд/мин, при головных предлежаниях;

б) 120-170 уд/мин. при тазовых предлежаниях;

в) звучность (ясные, глухие);

г) ритм правильный-одинаковое число ударов за каждые 15 сек в течение 1 минуты, аритмичный);

д) выравнивание после схватки или после потуги не позже 20 сек.

2. Настораживающее состояние: прослушивание "дующих" шумов пуповины.

3. Гипоксия легкая

- при головных предлежаниях:

а) брадикардия до 100 уд/мин.;

б) тахикардия не более 180 уд/мин.

- при тазовых предлежаниях:

а) брадикардия до 100 уд/мин;

б) тахикардия не более 190 уд/мин

4. Тяжелая гипоксия

- при головных предлежаниях:

а) брадикардия ниже 100 уд/мин.;

- при тазовых предлежаниях:

а) брадикардия ниже 100 уд/мин;

б) тахикардия более 190 уд/мин.

Фетальный мониторинг

В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в антенатальный период.

В первом периоде родов (период раскрытия шейки матки) при физиологическом течении существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10-30 уд/мин.

О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд/мин.) или тахикардии (170-180 уд/мин.; при тазовом предлежании плода - до 190 уд/мин.), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличениe амплитуды ранних децелерации (dip I) и смещение их пика до 100 уд/мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10-15 уд/мин. (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТГ. Ранние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

Рис. 2. КТГ. Поздние децелерации (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100-90 уд/мин., тахикардия (более 190 уд/мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных U-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61-80 уд/мин.

Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженным. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд/мин.) или снижение БЧСС до 100 уд/мин.; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip I) со снижением кривой ЧСС до 100-80 уд/мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельных децелераций (dip III) до 85-75 уд/мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода.

Начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд/мин. или снижение ее до 90 уд/мин. При потугах появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд/мин и флюктуацией ЧСС на основании децелераций или вариабельных децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии относится появление на КТГ брадикардии менее 90 уд/мин. при головном и менее 80 уд/мин. при тазовом предлежании плода, тахикардии до 200 уд/мин. В ответ на потуги появляются длительные поздние и-образные децелерации (dip II) с амплитудой 50-60 уд/мин. и более или W-образные децелерации с амплитудой до 80 уд/мин, и более вне схватки.

Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд/мин. (монотонный, «немой» тип (КТГ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.

Для динамического наблюдения за изменениями КТГ W. Fisher и соавторы предложили систему оценки степени страдания плода, которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах (табл 1).

Таблица 1

Оценка по Шкале Фишер В. М. с соавт., (1976)

8-10 баллов - отсутствие изменений;

5-7 баллов - начальные, признаки гипоксии;

4 и менее баллов - начальные признаки гипоксии с метаболическими нарушениями.

В осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогностические значение доцелерации можно определить по шкале М. Tonrnaire и С. Sureau (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическое значение децелерации ЧСС в родах (M. Tournaire и C. Sureau, 1978)

КОС крови плода на предлежащей части

• рН 7,24 - удовлетворительное состояние;
• рH 7,20 - субкомпенсированный ацидоз (внутриутробная гипоксия средней степени тяжести);
• менее 7,20 - декомпенсированный ацидоз (тяжелая внутри утробная гипоксия).

Под ред. К.В. Воронина

Во время беременности могут возникнуть как легкие, так и очень тяжелые осложнения. Но наличие таких аппаратов, как электронный фетальный монитор (EFM), может помочь предупредить о развитии таких осложнений как церебральный паралич (нарушение развития головного мозга, вызывающее впоследствии физические недостатки) и судороги у новорожденных. Действительно ли эти аппараты помогают? Последние статистические данные говорят о том, что безоговорочное доверие результатам мониторинга привело к увеличению необоснованных выполнений кесарева сечения при родах.

Давайте выясним, что же представляет собой этот аппарат

Чаще всего электронный мониторинг сердечного ритма плода проводится в третьем триместре беременности или во время родов для предотвращения осложнений. Аппараты EFM позволяют предупредить о таких осложнениях как: -

• Судороги (гипертонус мышц),
• Церебральный паралич,
• Внутриутробная смерть.

Электронный мониторинг состояния сердца плода во время беременности

Контроль частоты сердечных сокращений плода проводится как через брюшную стенку, так и вагинально. Для этого существуют отдельные датчики различной формы. Вагинальный контроль проводится только при подозрении на патологию.

Частота сердечных сокращений у плода во время беременности в норме:

• На пятой неделе – от 80 до 103 ударов в минуту.
• На шестой неделе – от 103 до 126 уд/мин.
• На седьмой неделе – от 126 до 149 уд/мин.
• На восьмой неделе - от 149 до 172 уд/мин.
• На девятой неделе – от 155 до 195 уд/мин.

Во время планового осмотра акушер сможет сразу заметить патологические изменения ритма.

Разновидности проверок

Частота сердечных сокращений плода проверяется в двух вариантах:

• В состоянии покоя: Этот вариант контроля проводится во время свободного движения плода, и помогает определить количество околоплодных вод в настоящее время.
• Во время схваток: Проверяется частота сердечных сокращений в период схватки, и помогает определить, сможет ли плод пройти самостоятельно родовые пути.

Правила проведения мониторинга сердца плода

ЧСС плода проверяется с помощью стетоскопа или аппарата для мониторинга. Датчики аппарата устанавливаются в верхней части живота с помощью специального крепления. Они отражают ультразвуковые волны, показывающие точное количество ударов сердца в минуту.
Помимо ритма сердца плода эти мониторы следят за частотой схваток. Это помогает определить проходят ли они нормально. Во время родов фетальные мониторы контролируют следующие показатели:

• Частоту схваток,
• Продолжительность схваток,
• Интенсивность схваток,
• Интервал между схватками,
• Состояние плода между схватками

Распространение аппаратов электронного мониторинга сегодня настолько широко, что большинство больниц США и всего мира используют их при каждых родах. Несмотря на то, что возросло количество необоснованных операций по кесареву сечению, помощь этих аппаратов в предотвращении осложнений во время родов несомненна.

Роды это достаточно тяжелый процесс не только для матери, но и для ребенка. Пожалуй, ребенку даже сложнее, потому что мать знает, что ей предстоит и чем это закончится, а бедный малыш не понимает, что с ним происходит и что его ждет. Почему после 9 месяцев пребывания в комфортных условиях его начинает сдавливать и выталкивать. Почему с ним происходит что-то столь неприятное и неожиданное?

Рождение сопровождается большим физическим напряжением, малыш должен преодолеть много препятствий, ему больно. В этом имеется определенная опасность для ребенка. Поэтому в родах необходимо наблюдать не только за состоянием матери, но и за состоянием плода. Как же это сделать, ведь нельзя же просто спросить «Как ты себя чувствуешь, деточка?».

Существует несколько методов оценки состояния плода

Основные из них это выслушивание сердцебиения плода и кардиотокография. Кроме того, оценивают внешний вид околоплодных вод. Иногда применяются оценка кислотно-основного состояния крови плода. Особенно важно оценить состояние плода, если роды проходят с осложнениями, например, при неправильном вставлении головки или при узком тазе. Наблюдение за состоянием плода помогает определиться с тактикой, решить, как дальше вести роды, когда нужно помочь матери и малышу. В некоторых случаях при ухудшении состояния плода, если скорректировать его не удается, необходимо закончить роды с помощью операции кесарево сечение, и важно вовремя пересмотреть план ведения родов.

Аускультация сердцебиения плода

Аускультация (выслушивание) сердцебиения плода это самый простой метод. Сердцебиение плода, выслушиваемое через брюшную стенку - это наиболее важный показатель жизнедеятельности плода, поэтому по его характеру можно судить о состоянии плода. Если начинается внутриутробная гипоксия, это сразу сказывается на сердцебиении.

Аускультация производится с помощью акушерского стетоскопа - маленькой деревянной трубочки, которую врач приставляет к животу женщины, и с помощью нее слушает, как бьется сердечко малыша. В первом периоде родов (во время схваток) сердцебиение выслушивают примерно каждые 20 минут, причем врач должен дождаться схватки и слушать сердцебиение до и после нее, чтобы узнать, как реагирует на нее плод. Во втором периоде родов сердцебиение выслушивается после каждой потуги, так как опасность гипоксии в этом периоде значительно больше, чем в период схваток.

Достоинствами метода является минимум неудобств для женщины и возможность его применения в любых условиях, недостатком то, что он не непрерывен, поэтому его может быть недостаточно. Кроме того, метод достаточно субъективен.

Кардиотокография (КТГ)

КТГ - это запись сердцебиения плода с помощью монитора. Он позволяет оценить сердечную деятельность плода объективно. Роженицу укладывают, на живот ей прикрепляются 2 датчика. Один регистрирует сердцебиение плода, второй - силу и продолжительность схваток. Оба связаны с монитором, который записывает результаты измерений. После отхождение околоплодных вод сердцебиение ребенка можно измерять прикрепив электронный датчик к его голове. Этот метод наиболее точен, но не очень удобен, кроме того, имеет определенный риск заражения плода, поэтому он используется достаточно редко.

Обычно КТГ записывается в течение 10-20 минут, но в некоторых случаях записывают более продолжительную, или даже непрерывную КТГ в течение всех родов. Это необходимо в следующих случаях:

1. Со стороны матери: гестоз тяжелой степени, преэклампсия, переношенная или недоношенная беременность, многоплодная беременность, наличие рубца на матке, индукция родов и родоусиление, температура у матери выше 38 C, наличие хронических заболеваний у матери (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия), эпидуральная анестезия.

2. Со стороны плода: задержка развития плода, маловодие, нарушение артериального кровотока по данным доплерометрии и изменение частоты сердцебиения плода при аускультации с помощью стетоскопа.

При КТГ оцениваются частота сердцебиения плода (в норме 120-160 уд/мин), вариабельность сердечного ритма (5-25 уд/мин), изменение сердечного ритма в ответ на схватку, наличие акцелераций (учащения сердечного ритма) и децелераций (урежения сердечного ритма). Наличие акцелераций это хороший прогностический признак, так как здоровый плод реагирует учащением сердцебиения в ответ на сокращение матки и на собственное движение, но и их отсутствие не является явным признаком патологии. Децелерации бывают трех видов: ранние, поздние и вариабельные.

Ранние децелерации связаны со схватками, они обусловлены повышением интракраниального (внутричерепного) давления во время схваток, а не гипоксией плода. Они одинаковой формы на графике (кардиотокограмме), начинаются и заканчиваются практически одновременно со схваткой, характеризуются быстрым уменьшением и восстановлением частоты сердцебиения. Ранние децелерации не являются признаком страдания плода.

Поздние децелерации также одинаковой формы, но они отстают от начала и пика схватки. Чем больше урежение частоты сердечных сокращений и ниже их вариабельность, тем хуже состояние плода. Причиной поздних децелераций являются хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода.

Вариабельные децелерации бывают разной формы, они не связаны со схватками. Для них характерно резкое замедление частоты сердечных сокращений, а затем быстрое или медленное возвращение к прежней частоте. Они связаны чаще всего со сдавлением пуповины, например при обвитии. Плохой прогностический признак - это урежение частоты сердечных сокращений ниже 70 уд/мин и продолжительностью больше 60 секунд.

Оценка околоплодных вод

Внешний вид околоплодных вод можно оценить после вскрытия плодного пузыря или с помощью амниоскопии. В норме околоплодные воды должны быть светлые и прозрачные. Если воды зеленого цвета (мекониальные воды) это свидетельствует о преждевременном отхождении мекония вследствие гипоксии плода. Поэтому при изменении цвета вод необходима постоянная регистрация сердцебиения плода, чтобы вовремя заметить ухудшение его состояния.

Оценка рН крови плода

Для оценки кислотно-основного состояния кровь берется из предлежащей части плода. При гипоксии в крови снижается парциальное давление кислорода и повышается количество двуокиси углерода, рН снижается. Метод используется редко, так как не всегда в роддоме имеется возможность для проведения скорейшей оценки лабораторных показателей. Кроме того, метод травматичен.

В норме рН капиллярной крови плода составляет 7,25-7,35, однако снижение рН не обязательно свидетельствует о гипоксии плода. Ложно-низкие значения рН могут быть обусловлены ацидозом у беременной, локальным отеком кожи головки в месте взятия крови, применением некоторых лекарственных препаратов.

Способы улучшения состояния плода в родах

Для того чтобы улучшить состояние плода, необходимо в первую очередь выявить возможную причину нарушения сердцебиения и восстановить маточно-плацентарный кровоток.

Иногда для этого достаточно простых способов, таких как изменение позиции роженицы. Часто наблюдается немедленное улучшение при положении женщины на боку, так как когда беременная лежит на спине матка сдавливает брюшную аорту и нижнюю полую вену, нарушая кровоток. Важно правильное дыхание женщины.

При применении окситоцина нужно уменьшить его дозу или прекратить стимуляцию.

К улучшению также может привести применение кислорода. При вдыхании кислорода женщиной концентрация кислорода в крови плода повышается незначительно, но сродство гемоглобина плода к кислороду очень высокое, поэтому даже небольшое повышение концентрации может дать результат.

При проведении эпидуральной анестезии необходимо проведение адекватной инфузионной терапии для снижения вероятности артериальной гипотензии. В некоторых случаях врач может попробовать улучшить состояние плода при помощи лекарств. В большинстве случаев удается избежать операции и закончить роды естественным путем, но в некоторых случаях для рождения здорового ребенка необходимо кесарево сечение.

Для определения дальнейшей тактики ведения родов необходимо в комплексе оценить состояние роженицы и плода по нескольким показателям. Также необходимо провести влагалищное исследование для определения местонахождения головки и срока родоразрешения.

Если плод начал страдать во втором периоде (во время потуг) для скорейшего окончания родов часто применяют рассечение промежности (эпизиотомию). К операции обычно прибегают при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути, например при наличии узкого таза или неправильного вставления головки.

Правильное и своевременное наблюдение способствует предотвращению осложнений и рождению здорового малыша, поэтому оно проводится в каждом роддоме и у каждой женщины в том объеме, в котором это необходимо.

В течение родов необходим контроль за состоянием плода. Выслушивания сердечных тонов плода проводят систематически, оценивая изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода в ответ на схватки. Базальная ЧСС плода при его благополучного состояния колеблется от 110 до 160 уд / мин. Тахикардия плода (ЧСС> 160 уд / мин) может свидетельствовать о гипоксии плода, анемии или инфекции во время родов. Брадикардия <90 уд / мин, которая длится более 2 мин, требует немедленного вмешательства.

Внешний электронный мониторинг плода

Внешний электронный мониторинг плода в родах используется как рутинный интранатальный тест. Мониторинг несет больше информации о состоянии плода, изменений ЧСС в ответ на внешние и внутренние стимулы, чем аускультация сердечных тонов, а также позволяет их документально зафиксировать и проанализировать. Внешний токометр имеет датчик давления, который находится на животе матери, обычно вблизи дна матки. Датчик передает сигнал о росте давления во время , и токометр регистрирует сокращения матки. Внешний токометр не может измерять силу схваток и используется преимущественно для контроля за частотой сокращений матки и ЧСС плода, типа децелераций сердечного ритма плода.

Частота сердечных сокращений плода оценивается по нескольким характеристикам:

1. Базальная частота сердечных сокращений (нормальные колебания от 110 до 160 уд / мин);

2. Вариабельность, или изменчивость базального ритма, которая характеризуется частотой мгновенных колебаний «от удара к удару» (в норме 3-5 циклов / мин отклонений от базальной частоты) и амплитудой (5-10 уд / мин). Уменьшение вариабельности ЧСС плода может наблюдаться во время его сна, при употреблении матерью медикаментов, снижении функций ЦНС плода (анэнцефалия), при асфиксии. Монотонный, немой, синусоидальный ритмы являются неблагоприятными;

3. Реактивность или изменчивость базального ритма, которая определяется присутствием больших колебаний — акцелераций и децелераций (ускорений и замедлений ЧСС плода в течение не менее 15 с и не > 2 мин с амплитудой не менее 15 уд / мин) в ответ на схватки (стрессовый тест). Реактивной (реактивный стрессовый тест) считается ЧСС плода при наличии не менее 2 акцелераций сердечного ритма с амплитудой не менее 15 уд / мин и продолжительностью не менее 15 с в течение 20-минутного интервала.

Большое внимание при интранатальном мониторинге ЧСС плода уделяется типу, частоте и тяжести децелераций — замедлений ЧСС плода в течение не менее 15 с с амплитудой не менее 15 уд / мин. Выделяют 3 прогностических типы децелераций ЧСС плода:

1. Ранние децелерации начинаются одновременно со схваткой, пик децелераций совпадает с пиком схватки; децелерации завершаются синхронно со схватками. Этот тип децелераций связывают с ростом тонуса плода вторично, в ответ на сжатие головки плода в течение сокращения матки. Этот тип обычно не имеет прогностического значения.

2. Вариабельные децелерации могут возникать в любое время и имеют более сложную форму. Вариабельные децелерации обычно является следствием сжатия пупочного канатика плода. Вариабельные децелерации, повторяющиеся после маточных сокращений, часто свидетельствуют об обвитии пупочного канатика вокруг шеи плода или размещении пупочного канатика под плечиками плода, что приводит к его сжатию. Вариабельные децелерации является наиболее частым типом децелераций родов.

3. Поздние децелерации начинаются на высоте схватки и медленно возвращаются к базальному уровню (после окончания маточного сокращения). Поздние децелерации обычно свидетельствуют о недостаточности маточно-плацентарного кровотока и считаются наиболее неблагоприятными. Поздние децелерации могут быть предвестником развития брадикардии у плода при дальнейшем прогрессировании родов, особенно при сильных сокращениях матки.

Внутриматочный катетер давления . Внешний токометр регистрирует начало и конец маточных сокращений; его применение может быть затруднено у пациенток с ожирением. Для определения продолжительности и интенсивности маточных сокращений используют внутриматочный тисков катетер. Этот катетер проводится по предлежащую часть плода в полость матки для измерения изменений внутриматочного давления в течение схватки.

Базальное внутриматочное давление обычно колеблется в пределах 10-15 мм рт. ст. Сокращение матки при родах приводит к росту внутриматочного давления от 20-30 мм рт.ст. в начале родов, до 40-60 мм рт. в. в активную фазу родов. Внутриматочное давление обычно измеряют в единицах Монтевидео — среднее значение отклонения внутриматочного давления от базального уровня — умноженное на количество маточных сокращений в течение 10-минутного интервала. Используют также Александрийские единицы, вычисляющиеся при умножением единиц Монтевидео на продолжительность каждого маточного сокращения.

Исследование рН крови кожи головки плода. Если интерпретация ЧСС плода является затрудненной и состояние плода является неопределенным, для определения и ацидемии у плода осуществляют исследования рН крови, взятой непосредственно из кожи головки плода.

Кровь плода забирают путем осуществления небольшого пореза кожи его головки с последующим забором крови в капиллярную трубку. Результаты являются удовлетворительными при рН> 7,25, неопределенными при рН от 7,20 до 7,25 и неудовлетворительными (гипоксия, ацидоз плода) при рН <7,25. Исследования следует проводить аккуратно, чтобы не допустить попадания в образец крови элементов околоплодных вод (щелочная реакция), что может привести к ошибочному результату.

1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.