Доношенные недоношенные дети. Характеристика недоношенных детей

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, недоношенным ребенком считается малыш , который родился в сроке от 22 до 37 полных недель (154—259 полных суток, считая от первого дня последней менструации) независимо от массы тела и роста при рождении.

Всех преждевременно рожденных детей специалисты разделяют на несколько групп в зависимости от срока беременности на момент их появления на свет (срока гестации, или гестационного возраста плода).​

• поздний недоношенный ребенок — ребенок, родившийся между 34 и 36 неделями беременности;
• умеренно недоношенный — в сроке от 32 до 34 недель беременности;
• глубоко недоношенный — до 32 недель гестации;
• экстремально, или чрезвычайно недоношенный - до 28 недель.

Врачам важно знать гестационный возраст на момент рождения ребенка, так как это позволяет предвидеть возникновение многих проблем и обеспечить адекватную медицинскую помощь как женщине, так и ребенку .

Также недоношенных и маловесных детей специалисты разделяют на несколько групп в зависимости от массы тела при рождении. Маловесным считается ребенок любого срока гестации, у которого при рождении масса тела составляла менее 2500 г. К этой категории относится абсолютное большинство недоношенных детей. В зависимости от веса при рождении различают новорожденных:

• с нормальной массой 2500-3999 г
• с низкой массой <2500 г
• с очень низкой массой <1500 г
• младенцев с экстремально низкой массой <1000 г

Гестационный возраст новорожденного ребенка можно определить с помощью соответствующей бальной системы с учетом суммарной оценки показателей нервно-мышечной и физической зрелости. На сегодняшний день чаще всего используют шкалу Ballard (шкала Баллард, JL Ballard, 1991), которая позволяет определить гестационный возраст ребенка в интервале от 20 до 44 недель.

С помощью этой шкалы срок внутриутробного развития новорожденного можно определить с точностью до 2 недель. При установлении степени зрелости обязательно учитывается срок беременности, при котором произошли роды. Оценку по шкале Ballard проводят сразу после стабилизации состояния ребенка.

Кроме определения гестационного возраста, врачам также важно провести оценку внутриутробного развития малыша. Ведь даже при доношенной беременности бывает, что рост и развитие новорожденного ребенка на момент его появления на свет отстают от гестационного возраста. Для того чтобы оценить внутриутробное развитие ребенка, нужно сравнить антропометрические показатели ребенка при рождении (массу тела, длину тела и окружность головы) с соответствующими нормативами для его гестационного возраста по перцентильним кривым внутриутробного развития.

В следующих таблицах показан средний вес при рождении, длина и окружность головы недоношенных детей в разные периоды гестации для каждого пола.

Все преждевременно рожденные дети имеют характерный вид, указывающий на их незрелость:
непропорциональное телосложение;

• мозговой череп преобладает над лицевым, кости черепа мягкие, податливые, незакрыты малый и боковые роднички;
• кожные покровы покрыты сыровидной смазкой, подкожно-жировой слой истончен, пушковый волос на теле (лануго), небольшая длина волос на голове;
• мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончиков пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими;
• мышечный тонус и двигательная активность снижены;
• преждевременно родившийся ребенок обычно сонливый, вялый, слабо кричит; движения некоординированы, хаотичные;
• у глубоко недоношенных детей (срок гестации менее 32 недель) физиологические рефлексы отсутствуют или слабо выражены.

Чем меньше гестационный возраст ребенка и его масса тела при рождении, тем более он уязвим и тем больше усилий со стороны медицинских работников и родителей необходимо для его выхаживания. Например, у детей, появившихся на свет между 32-й и 36-й неделями беременности редко возникают серьезные проблемы, и только в исключительных случаях им на короткое время может понадобиться дыхательная поддержка в виде искусственной вентиляции легких. Однако такие малыши могут иметь проблемы с поддержанием температуры и кормлением. Очень часто они нуждаются в дополнительном согревании, для чего их помещают в кувез или кроватку с подогревом. Также им тяжело самостоятельно сосать грудь и их необходимо докармливать сцеженным грудным молоком по зонду или альтернативным способом (с помощью шприца без иглы, ложечки, чашечки). Оптимальным методом согревания и выхаживания для таких деток является метод «мама-кенгуру». Тем не менее, несмотря на незрелость органов и систем, шанс выжить и благополучно в дальнейшем расти и развиваться у этой категории детей достаточно высок.

Дети, рожденные в сроке 23-25 недель , имеют меньший уровень выживаемости - 25-75%, в зависимости от срока гестации и сопутствующих состояний. Также из-за выраженной незрелости у большинства этих детей в будущем существует высокий риск формирования нарушений в развитии (слабость мышечного тонуса, двигательные расстройства, снижение слуха и зрения, проблемы в обучении и поведении).

Современные методы оказания неотложной помощи и выхаживания недоношенных детей, рожденных в сроке от 26 до 28 недель гестации , позволяют большинству детей сохранить жизнь, но у них выше риск развития инвалидности, чем у детей более старшего гестационного возраста.

У детей, родившихся в сроке от 28 до 32 недель , из-за незрелости легких будут более серьезные проблемы с самостоятельным дыханием, и им с большей вероятностью будет необходима помощь в виде вспомогательной (СРАР) или искусственной вентиляции. Также у этой категории детей чаще возникают другие проблемы, связанные с незрелостью: они более уязвимы в отношении инфекции, нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияний, неспецифического энтероколита (НЭК), развития проблем со зрением (ретинопатия). Для их выхаживания требуется больше времени, усилий, терпения и ресурсов. Однако при современном уровне неонатальной помощи шанс выжить у таких детей достаточно высок - 95-98 %. И многие из этих детей растут в дальнейшем абсолютно здоровыми.

Степень и сумма признаков недоразвития зависят от срока недоношенности. Вес составляет от 1000 до 2500 г. Рост ниже 45 см. Обращают на себя внимание диспропорция развития: голова по сравнению с туловищем велика и значительно превышает размеры грудной клетки, шея длинная, тонкая, конечности худые. Подкожно-жировой и мышечный слой развиты слабо. Кожа тонкая, иногда морщинистая, покрыта первородным пушком. Ушные раковины мягкие, несформированные. Пупочное кольцо расположено в нижней трети живота. У девочек половая щель зияет вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков яички находятся не в мошонке, а в паховом канале или в брюшной полости. Крик у недоношенных детей слабый, пискливый. Отмечаются непрерывные подергивания мимических мышц лица («гримасничание») даже во сне.

Кроме перечисленных выше признаков, все недоношенные дети отличаются особенностями поведения вследствие морфологической и функциональной незрелости центральной нервной системы. В отличие от доношенных детей, у которых к моменту рождения имеются безусловные рефлексы, у недоношенных детей в первое время после рождения некоторые безусловные рефлексы отсутствуют или функционально еще недостаточно созрели, например сосание, глотание, дыхание и особенно теплорегуляция. Поэтому недоношенному ребенку в течение первых месяцев жизни нужно создать необходимые условия внешней среды и обеспечить специальный уход. При наличии соответствующих знаний у медицинского персонала эти условия могут быть созданы в каждом доме ребенка. Знакомство с физиологическими особенностями недоношенных детей является основным условием успешной борьбы за сохранение их жизни.

Наиболее характерной особенностью недоношенных детей является несовершенство теплорегуляции. Температура тела у них сильно колеблется в зависимости от температуры внешней среды. Перегреть или охладить недоношенного ребенка очень легко. Незрелость подкорковой регуляции сказывается в нестойкости температуры тела, в большой лабильности ее вследствие отсутствия взаимосвязи между теплопродукцией и теплоотдачей, т. е. между химической и физической теплорегуляцией. Наряду с этим большая поверхность теплоотдачи по сравнению с массой тела и слабое развитие подкожно-жирового слоя способствуют быстрой потере тепла. Длительность этого периода колеблется в пределах 2-3 месяцев и зависит от степени недоношенности, условий внутриутробного существования, характера родов и внешней среды, созданной ребенку с первых дней жизни.

Недоношенных детей с момента рождения необходимо регулярно и правильно согревать. Температура помещения, где находятся недоношенные дети, должна быть не ниже 20-25° при систематическом проветривании. Одновременно необходимо дополнительно согревать детей в кроватках. Наиболее удобным обогревательным прибором для детей с весом ниже 1500 г является кроватка-грелка конструкции М. С. Пампулова с автоматической электрической регуляцией. В некоторых случаях можно пользоваться ванночкой-грелкой. Она представляет собой двустенную металлическую ванночку, между стенками которой налита горячая вода (температура 65-70°). Такую ванночку можно сделать из двух детских ванночек разных размеров из оцинкованной жести; ванночки вставляют одну в другую, сохранив расстояние между стенками и дном, и запаивают, оставив воронкообразное отверстие для наливания воды и сделав в нижней части ванночки кран для выливания воды.

Можно добиться нормальной температуры тела у всех недоношенных детей, обложив их резиновыми грелками. Температура воздуха, непосредственно окружающего ребенка, должна быть доведена до 28-33°. Стойкая нормальная температура тела свидетельствует о правильном согревании и является основным условием для нормального развития ребенка. Неправильное согревание, ведущее к резким колебаниям температуры тела, значительно повышает заболеваемость и смертность недоношенных детей. Учитывая большую поверхность теплоотдачи по отношению к массе тела недоношенного ребенка, необходимо укутывать для лучшего сохранения тепла, причем открытым следует оставлять только лицо.

Наиболее подходящей одеждой для недоношенного ребенка является кофточка с капюшоном (кофточка-кимоно с пришитым к ней чепчиком и зашитыми рукавами). Ребенка завертывают в подгузник, пеленку из тонкой байки, байковое одеяло и укладывают в конверт (чехол из бумажной материи размером 100х35 см с простеганным ватником или сложенным байковым одеялом). С обеих сторон и к ногам кладут грелки и поверх всего укрывают ребенка байковым, фланелевым или тонким шерстяным одеялом. Обычно к концу первого месяца жизни большинство недоношенных детей уже не нуждается в специальном согревании. Тогда можно постепенно снимать конверт, кофточку с капюшоном, грелки, дополнительное одеяло.

Недоразвитие центральной нервной системы, в первую очередь подкорковой регуляции, и своеобразное анатомическое строение грудной клетки (горизонтальное направление ребер, узость дыхательной трубки, высокое стояние диафрагмы, вялость мускулатуры) оказывают влияние на характер дыхания недоношенного ребенка. Обычно у таких детей в течение первого, второго месяцев жизни наблюдается склонность к остановкам дыхания, к лабильности его амплитуды и ритма. Эти явления ведут иногда к приступу асфиксии, требующему оказания немедленной помощи. Для предупреждения расстройств дыхания недоношенным детям устраивают высокое изголовье. Такое положение облегчает диафрагмальное дыхание, которое у них преобладает. Наряду с этим всем недоношенным детям в течение первого месяца жизни необходимо вводить кофеин, который возбуждает дыхательный центр и вызывает более глубокую амплитуду дыхательных движений. С этой же целью рекомендуется давать кислород в течение 5-10 секунд до и после каждого кормления, перевертывания, купания. Большое значение имеет и правильное согревание, так как нередко первые приступы асфиксии появляются после охлаждения ребенка, которое ведет к еще большему снижению возбудимости дыхательного центра. Длительность введения кофеина и кислорода зависит от индивидуальных особенностей ребенка, колеблясь в пределах от 15 дней до 2 месяцев.

Вскармливание недоношенных детей является очень серьезным процессом. У большинства недоношенных детей первое время после рождения отсутствует сосательный рефлекс, а у некоторых и глотательный. В этом периоде наиболее удобно кормить детей с помощью зонда (для этого употребляется резиновый катетер № 13-15, соединенный со стеклянной воронкой). При кормлении с помощью зонда необходимо строго соблюдать следующие правила: 1) вводить зонд через рот, так как введение его через узкое носовое отверстие может вызвать асфиксию и механическое повреждение сухой слизистой оболочки носовых ходов; 2) до и после введения зонда давать ребенку в течение 5-10 секунд кислород; 3) вводить зонд только в то время, когда ребенок совершенно спокоен. Соблюдение этих несложных правил при кормлении с помощью зонда ограждает от осложнений.

Зонд рекомендуется вводить через одно кормление, т. е. при семиразовом кормлении четыре раза. При остальных кормлениях пользуются соской, ложечкой или пипеткой, в зависимости от функциональной зрелости ребенка. Кормление при помощи зонда, являясь «щадящим» методом, способствует лучшему нарастанию веса. Применение зонда высвобождает также много времени у медицинского персонала и позволяет улучшить уход за недоношенными детьми. Если дети еще не глотают, то кормление с помощью зонда можно чередовать с кормлением через нос пипеткой или ложечкой, но не под повышенным давлением. С этой целью капают молоко из пипетки на верхнюю губу ребенка, у самого носового отверстия. Молоко втягивается с током воздуха и медленно стекает по задней стенке глотки в пищевод. Вводить пипетку в нос при кормлении нельзя, так как может возникнуть приступ асфиксии. При кормлении через нос можно пользоваться чайной или кофейной ложечкой. Ложечку наполняют молоком до половины, подносят к носовому отверстию ребенка и слегка наклоняют.

При появлении глотательного рефлекса можно вводить молоко в рот с помощью ложечки, соски или же прикладывать ребенка к груди, пользуясь первое время накладкой для облегчения сосания. Мать сцеживает молоко в накладку, откуда ребенок его высасывает. При правильном уходе у недоношенных детей сравнительно быстро появляются сосательный и глотательный рефлексы, после чего процесс кормления значительно облегчается.

Недоношенных детей до и после кормления грудью следует взвешивать и в случае необходимости докармливать сцеженным грудным молоком. Установлено, что в течение первого месяца жизни недоношенный ребенок неспособен высосать больше половины полагающейся ему порции, так как он устает быстрее, чем насыщается. Поэтому глубокий сон, в который погружаются такие дети после сосания груди, не является показателем сытости, а свидетельствует о большом утомлении в результате непосильного для ребенка процесса сосания.

При кормлении недоношенных детей следует учитывать еще одну их особенность. При насильственном открывании рта язык ребенка может остаться плотно прижатым к твердому небу. Если это не будет своевременно устранено, то молоко попадет под язык и выльется обратно. Если сосок попадает под язык, ребенок не может сосать. В этих случаях необходимо шире открывать рот ребенка, и тогда язык принимает нормальное положение.

Недоношенных детей следует кормить через 3 часа 7 раз в сутки. Детей с весом ниже 1500 г в течение первых двух недель жизни можно кормить через 1,5-2 часа, т. е. 8-10 раз в сутки. Для всех детей необходим шестичасовой ночной перерыв, в течение которого ребенку вводят физиологический раствор с 5-10% раствором глюкозы (40,0-70,0 в сутки). Это очень важно для лучшего нарастания веса и борьбы с обезвоживанием, к которому недоношенные дети очень склонны. Такой режим кормления ведет к более интенсивному нарастанию веса и роста, снижению заболеваемости и смертности среди недоношенных детей. Среднесуточное количество пищи равно около 1/5 веса ребенка и составляет 120-130 калорий на 1 кг веса.

При вскармливании недоношенных детей большое значение имеет не только количество пищи, но и качественный ее состав. Наилучшей пищей для недоношенного ребенка является грудное молоко. Но некоторые дети плохо прибавляют в весе при кормлении одним грудным молоком. В таких случаях хороший результат дает прибавление белка в виде-1-2% плазмона или 2-4%: творога к суточному количеству пищи. Плазмон разводят в десятикратном количестве грудного молока и доводят на медленном огне до кипения при непрерывном помешивании. Полученную кашицеобразную массу прибавляют к сцеженному грудному молоку 2-4 раза в течение суток. Свежеприготовленный творог, сычужный, самосквашенный или приготовленный из кефира, протирают 2 раза через мелкое сито и также разводят в десятикратном количестве грудного молока. Этот творог дают в 2-4 приема, добавляя его к грудному молоку. Быстрая порча творога ограничивает возможность его широкого применения. Детям в этом периоде можно давать 2-3 раза в день пахтанье (с 1-2% муки и 3-5% сахара) или кефир (цельный, кефир с 10% сахарного сиропа в количестве 10% суточной нормы питания).

У женщин, родивших преждевременно, в первые дни после родов, обычно нет молока. Таким матерям нужно уделить серьезное внимание. Систематическое сцеживание молока помогает наладить лактацию. Обучить мать сцеживанию молока - прямая обязанность медицинского персонала.

Недоношенному ребенку лишь в течение первых трех месяцев жизни нужно специальное вскармливание. В дальнейшем его вскармливают, как всех детей грудного возраста. При неудовлетворительном нарастании веса прикорм кашей следует начинать с 4-5 месяцев и соответственно раньше назначать фруктовую и овощную пищу.

Основным условием является введение новой пищи дробными, маленькими количествами в сочетании с грудным молоком, начиная с 10 мл.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Организация медицинской помощи недоношенным детям.

Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.

Особенности ухода за недоношенными детьми.

При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.

На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.

Вскармливание недоношенных детей.

Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.

С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.

Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:

до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;

при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:

до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.

Режим недоношенных детей.

Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.

Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.

1. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .

Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам .

Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.

Причины преждевременных родов

социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :

социально-экономические :

1. отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

   уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

   низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

   профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

   внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

   неблагоприятная экологическая обстановка;

социально-биологические :

1. юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

   возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

   вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

   низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

клинические :

1. инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

   предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

   психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

   воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

   экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

   генитальная патология;

   патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

   аномалии развития плаценты, пуповины;

   экстракорпоральное оплодотворение;

   многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

   заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

   промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:

внешнесредовые,

исходящие от матери;

связанные особенностями течения беременности;

со стороны плода.

Классификация недоношенности

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).

Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):

кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;

на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;

подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

длина тела от 25 см до 46 см;

непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);

низкий рост волос на лбу,

череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;

ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;

ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;

недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).

Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):

со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:

мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,

преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,

несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),

слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,

слабая интенсивность сосания;

со стороны дыхательной системы :

большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,

частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);

гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

первичные ателектазы;

цианотичность;

со стороны сердечно-сосудистой системы :

более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;

лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);

феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;

со стороны пищеварительной системы :

сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,

повышенная проницаемость кишечной стенки;

предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;

недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);

со стороны мочевыделительной системы :

низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

со стороны эндокринной системы :

снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;

со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:

гипопротеинемии,

гипогликемии,

гипокальциемии,

гипербилирубинемии,

метаболическому ацидозу;

со стороны иммунной системы :

низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

Морфологические признаки недоношенности:

большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),

преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,

открытый малый и боковые роднички и швы черепа,

низкий рост волос на лбу,

мягкие ушные раковины,

обильное лануго,

истончение подкожно-жировой клетчатки,

расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,

недоразвитие ногтей

Функциональные признаки недоношенности:

низкий мышечный тонус (поза лягушки),;

слабость рефлексов, слабый крик;

склонность к гипотермии;

мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;

длительная физиологическая (простая) эритема;

физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;

период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,

период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;

темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;

в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.

У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).

Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.

У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Профилактика преждевременных родов состоит из:

социально-экономических факторов;

планирования семьи;

лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;

лечение урогенитальной инфекции;

консультация в поликлиниках “брак и семья”;

подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;

культура половой жизни.

17 ноября — Международный день недоношенного ребенка, который был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда заботы о новорожденных пациентах.

Осталась позади беременность — пора радостного и, вместе с тем, тревожного ожидания. Наконец-то долгожданный малыш появился на свет, но, увы, раньше предполагаемого срока. Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов.

Ведь вам предстоит столкнуться с множеством проблем, поскольку кроха поторопится появиться на свет, а его организм не готов к самостоятельной жизни. Поэтому малыш требует к себе повышенного внимания и бережного ухода.

Недоношенный ребенок: основные понятия

Сразу после рождения определяется, насколько недоношен малыш, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и создание условий для выхаживания.

При этом учитывается два основных критерия: масса тела при рождении и гестационный срок или возраст (количество полных недель беременности к моменту родов).

Степени недоношенности

Первая степень недоношенности — роды на сроке 34-36 недель и шесть дней. Вес при рождении — от 2001 до 2500 граммов. Прогноз благоприятный, как правило, без создания особых условий для выхаживания. За исключением случаев, когда имеются другие состояния либо заболевания — например, инфекция, родовая травма, длительный безводный период.

Вторая или средняя степень недоношенности — ранние роды на сроке 31-33 недели и 6 дней. Вес при рождении — от 1501 до 2000 граммов. Прогноз благоприятный при оказании своевременной медицинской помощи, а также в условиях оптимального вскармливания и ухода.

Третья или тяжелая степень недоношенности — очень ранние роды на сроке 28-30 недель. Масса тела при рождении — от 1001 до 1500 грамм. Прогноз не совсем благоприятный, хотя многие из этих детей выживают. Однако в последующем они длительно находятся на выхаживании и получают лечение в связи с различными заболеваниями.

Четвертая степень или глубокая недоношенность — экстремально ранние роды на сроке до 28 недель. Вес при рождении — до 1000 грамм (экстремально низкий вес). Согласно статистике на этом сроке каждый пятый малыш рождается живым.

Однако прогноз неблагоприятный. Малыши, которые родились живыми до 26 недель, к сожалению, в 80-90% случаев погибают к месячному возрасту, а из тех, кто родился на 27-28 неделе — около 60-70%.

К тому же у глубоко недоношенного малыша в силу незрелости всех органов и систем возможно развитие многочисленных патологических состояний и заболеваний. Поэтому вопрос о дальнейшей судьбе малыша рекомендуется решать совместно с акушером-гинекологом, неонатологом и мамой ребенка. При этом родителям объясняются все последствия и необходимость длительного выхаживания.

«Постконцептуальный возраст» или «постконцептуальный период»

В медицине применяются эти понятия, когда указывается возраст ребенка либо период после рождения согласно сроку беременности, если бы она еще продолжалась.

Поэтому характеризуя недоношенного ребенка (внешний вид, особенности развития и другие признаки), обычно приводятся недели в соответствии с гестационным возрастом.

Рожденный раньше срока: как выглядит недоношенный ребенок?

Конечно, недоношенный кроха внешне отличается от доношенного малыша, но многое зависит от гестационного возраста.

Основные внешние отличительные признаки недоношенных детей

Умеренная недоношенность: I-II степень

* Мышечный тонус несколько понижен, но в основном малыш активный.
* Кожа розового цвета, а подкожно-жировой слой умеренно истончен.
* Пушковые волосы (лануго) отсутствуют коже на лица с 32-33 недели, а начиная с 35-37 недели — обычно уже на всей поверхности кожи.
* Соски и околососковые области (кожа вокруг сосков) хорошо заметны и пигментированы (окрашены).
* Первые изгибы на ушных раковинах возникают на 35-37 неделе.
* Обычно телосложение пропорциональное: размеры головы и длина конечностей (рук, ног) относительно туловища имеют нормальные размеры.
* Пупок располагается ближе к центру живота, но все равно — несколько ниже, чем у доношенных малышей.
* Ногти, как правило, достигают краев пальчиков (ногтевого ложа).
* Наружные половые органы развиты неплохо. У девочек половая щель практически закрыта. У мальчиков яички находятся у входа в мошонку (в верхней трети), но иногда имеется односторонний крипторхизм (одно яичко не опускается в мошонку).

Глубокая недоношенность: III-IV степень

* Из-за пониженного тонуса мышц ребенок лежит с вытянутыми руками и ногами.
* Кожа темно-красного цвета, тонкая и морщинистая (как у старичка), нередко отечная, обильно покрыта пушковыми волосами.
* Подкожно-жировой слой истончен.
* У малыша несколько непропорциональное телосложение: размер головы большой по отношению к длине тела, а конечности короткие сравнительно с туловищем.
* Пупок располагается в нижней трети живота.
* Соски и околососковые области слабо пигментированы и плохо видны.
* Ушные раковины мягкие, не имеют извилин и бесформенные, прижаты к голове и расположены низко.
* Ногти у крохи недоразвиты и обычно не достигают до кончиков пальцев.
* Черепные швы открыты, малый, большой и боковые роднички имеют большие размеры, а кости черепа мягкие.
* Наружные половые органы недоразвиты. У девочек большие половые губы не прикрывают малые половые губы, поэтому половая щель зияет (раскрыта). У мальчиков яички обычно еще не опустились в мошонку.

Однако следует помнить, что не всегда у одного и того же малыша все признаки недоношенности проявляются одинаково четко и ярко в соответствии со сроком гестации. Нередко бывает так, что одни из них более выражены, а другие менее.

Жизнь вопреки всему…

Касательно недоношенных детей имеется общая тенденция : частота заболеваемости, смертности и инвалидности увеличивается по мере уменьшения срока гестации.

Однако прогноз остается всего лишь прогнозом и не является гарантией или приговором . Поскольку одни недоношенные малютки наперекор всем мрачным оценкам борются, выживают и растут здоровыми детьми. Тогда как другие малыши тяжело выхаживаются, а иногда даже погибают, хотя, казалось бы, изначально имеют более благоприятные данные.

Почему так происходит? Вопрос лучше адресовать Матушке Природе. Увы, ответ на него мы, скорее всего, не получим. Однако, пожалуй, можно объяснить этот феномен стремлением некоторых малышей цепляться за жизнь любыми способами.

Отсюда вывод: с каждым прожитым днем шансы выжить у малютки значительно повышаются.

Поэтому в следующем материале мы поговорим об особенностях физиологии недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста на момент рождения. Напрямую с ними связано успешное выхаживание, приспособление к жизни вне утробы матери и здоровье недоношенного малыша.

врач-ординатор детского отделения