Искусственное вскармливание недоношенных детей. О кормлении недоношенных детей

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.

Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Организация вскармливания недоношенных новорожденных

Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные

• слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
• повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
• морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
  • малым объемом желудка,
  • преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
  • ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
  • низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :

1. когда;
2. в каком объеме;
3. каким методом.

Когда?

Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.

В относительно удовлетворительном состоянии

при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,

при II степени − через 9−12 ч,

при III − через 12−18 ч,

при IV − через 36 ч.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.

Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.

Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.

Чем?

Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.

Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.

В каком объёме?

Расчет питания для недоношенных

Каким методом?

Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :

• естественное: грудью матери или кормилицы,
• естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
• зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
• парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.

Показания к грудному кормлению :

• возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
• при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.

Показания к кормлению соской :

• применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
• ГБН − донорским молоком.

Показания к зондовому питанию:

грудное молоко через одноразовый желучный зонд:

• срыгивания;
• слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
• недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
• глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
• медленная прибавка в массе;

через постоянный зонд:

• с массой менее 1500 г;
• процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
  • появление стойкого цианоза при сосании,
  • дефекты твердого и мягкого неба;
• подозрение на родовую внутричерепную травму.

Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Виды зондового кормления :

а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.

б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.

В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.

При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.

По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.

Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.

Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.

Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)

Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.

Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.

Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.

Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.

Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?

Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.

Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.

Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.

Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка

Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.

При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.

Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.

Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.

Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).

У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:

V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;

или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.

Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.

V= (3+10)х18=234 мл;

Количество кормлений – 10.

Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.

С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.

После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.

Контроль адекватности вскармливания

Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).

Недоношенных малышей рождается все больше — уже второй год в нашей стране врачи выхаживают детей весом менее килограмма, для этого существует специальное оборудование и современные методы. А что может сделать мама для своего ребенка, родившегося раньше срока? Конечно, сохранить для него грудное молоко — лучшее средство для здоровья и развития. О том, как начать кормить грудью , рассказывает консультант по грудному вскармливанию.

Недоношенный малыш — это ребенок, родившийся на сроке менее 37 полных недель беременности. В зависимости от срока и массы тела различают 4 степени недоношенности, начиная с 29 недель (и менее) до 35-37 недель. Возраст малыша не всегда совпадает со степенью его зрелости и стандартной массой тела для данного возраста.

Причин преждевременных родов множество — это и болезни матери, и патологии малыша. Естественно, среда, в которую попадает ребенок, родившийся раньше срока, очень сильно отличается от условий внутриутробной жизни. Тем не менее, ему приходится выживать, расти, дозревать в этой далеко не идеальной ситуации.

Перед врачами сразу встает множество задач. Необходимо поддерживать оптимальный для малыша тепловой режим и влажность воздуха — новорожденный быстро теряет энергию, система теплорегуляции еще не совершенна. Часто у недоношенных детей возникают проблемы с дыханием — дыхательная недостаточность, внезапные остановки дыхания, заболевания легких. Распространенной сердечной проблемой у недоношенных детей является открытый артериальный проток — одна из разновидностей . Сосуды головного мозга очень тонки — легко может возникнуть кровоизлияние в мозг с тяжелыми последствиями. Обязательно нужно следить за уровнем глюкозы в крови: он может быстро упасть, вызвав тяжелое состояние новорожденного, вплоть до гипогликемической комы.

Конечно, для роста и развития малыш должен получать необходимое количество всех питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов. Если раньше все питание поступало через пуповину, непосредственно из крови мамы, теперь ему приходится переходить на внешние источники.

Перед врачами и мамой встает два основных вопроса: как кормить и чем кормить?

Как кормить

Тут все зависит от степени недоношенности и массы тела малыша. Деток до 31 недели обычно кормят внутривенно. Следующий этап — зондовое кормление. Эти этапы необходимы, поскольку малыши крайне слабы, они не в состоянии удержать грудь во рту, у них могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. Постепенно это кормление совмещается и замещается кормлением из чашки, пипетки, ложки или специальной системы дополнительного вскармливания, тоненькая трубочка которой крепится к пальцу или непосредственно к груди.

Американские педиатры описывают этот переход от зондового кормления к грудному вскармливанию в виде маленьких шагов-этапов.

1. Контакт кожа-к-коже. Это самый первый шаг, который нужно сделать как можно раньше, как только состояние ребенка станет стабильным.
   Все более популярным как на Западе, так и у нас становится метод кенгуру — способ выхаживания недоношенных малышей, при котором они как можно больше находятся в непосредственном контакте с мамой — кожа-к-коже. Переоценить значение этого метода невозможно — тут важен не только психологический аспект. У детей, которых выхаживают с помощью данной методики, более стабильное дыхание и температура тела, меньше риск возникновения внутрибольничных инфекций, уж не говоря об огромной пользе для становления и нормального грудного вскармливания в дальнейшем.
2. Ротик/носик малыша рядом с соском. Малыш спит у мамы на груди.
3. Мама сцеживает несколько капель или молока в ротик малышу. Малыш открывает ротик, облизывает сосок.
4. Малыш открывает ротик, держит сосок во рту, может присосаться и сделать пару глотков. Поскольку ребенок очень слаб и легко теряет сосок, мама должна использовать специальные позиции — из-под мышки и перекрестная колыбелька (малыш лежит на руке, противоположной предлагаемой груди). Недоношенные детки испытывают трудности с глотанием, часто захлебываются, поэтому маме желательно отклониться назад, чтобы уменьшить поток молока. Также используется специальное положение руки — рука дансер («рука танцора»), при котором мама пальцами одновременно поддерживает подбородочек малыша, его щечку и грудь.
5. Малыш просыпается и бодрствует некоторое время. Он активно ищет грудь, тащит кулачки в рот, подает сигналы, что он готов сосать.
6. Достаточно активен, чтобы начать сосать по-настоящему. Может присосаться и сделать пару сосательных движений, а иногда готов к целой серии из 5-7 сосательных движений. После этого обычно отрывается от груди и отдыхает.
7. Удерживает сосок в ротике. Сосет и глотает. Кормление может продолжаться 5-10 минут и дольше. Малыш часто останавливается и отдыхает, однако продолжает удерживать сосок во рту. Глаза могут быть закрыты или открыты. Слышны тихие звуки глотания. Некоторые специалисты, как временную меру, предлагают использовать в таких случаях накладки на соски, помогающие малышу дольше удерживать сосок в ротике. Однако не нужно забывать, что в дальнейшем это может затруднить налаживание грудного вскармливания, поэтому подобный способ может использоваться только очень ограниченное время, пока малыш не сможет удерживать сосок самостоятельно.
8. Малыш получает большую часть питания из груди. Для принятия решения об объеме докорма нужно обязательно следить за его весом и мочеиспусканиями.
9. Кормление по требованию, в том числе и по требованию мамы, если малыш спит долго и пропускает кормление. Особенностью кормления маловесных и недоношенных малышей является то, что для хороших прибавок и получения достаточного количества молока малыш должен сосать достаточно часто — не реже 1 раза в час — и подолгу, с частыми перерывами на отдых.
10. Нормальное полноценное частое кормление по требованию. Обычно этот этап наступает, когда малыш приближается к возрасту, соответствующему 40 неделям беременности.

Чем кормить

В принципе, в этом вопросе нет расхождения во мнениях. Ничего лучше для малышей еще не придумано. Молоко матери ребенка, родившегося преждевременно, отличается по составу, в нем больше белка и защитных факторов. Оно идеально подходит недоношенному малышу, поэтому, даже если мама разлучена с ребенком, ей нужно как можно раньше начать регулярные (приблизительно раз в 3 часа) сцеживания, необходимые для поддержания лактации и обеспечения ребенка необходимым питанием.

В больницах имеются клинические молокоотсосы, предназначенные как раз для частых и длительных сцеживаний. Нужно отметить, что поскольку риск инфекций у недоношенных малышей гораздо выше, правила хранения грудного молока несколько отличаются от стандартных. И, конечно же, лучше всего, если малыш будет получать только молоко, сцеженное непосредственно перед употреблением.

К сожалению, во многих больницах, врачи не особенно поддерживают кормление грудным молоком недоношенных малышей, к тому же у них нет специальных условий для хранения грудного молока. Однако сейчас все больше и больше врачей понимают важность грудного вскармливания для новорожденного, и уж тем более для недоношенного! Поэтому есть надежда, что в будущем мамы получат необходимую поддержку со стороны медперсонала и не будут сталкиваться с недоброжелательностью и отказами врачей, если мама хочет и готова обеспечивать малыша своим молоком.

Для того чтобы наладить полноценное грудное вскармливание недоношенного ребенка, приходится преодолеть множество трудностей, проявить настоящее мужество, терпение и упорство. Но это действительно стоит того — лучшего для малыша просто невозможно придумать!

Статья предоставлена
Центром консультантов по ГВ,
прикорму и слингоношению "Проект ПроГВ"

Екатерина Карпова консультант по грудному вскармливанию и прикорму

Обсуждение

я тоже свою не доносила-и увы с грудью у нас не срослось, но сржались 3 месяца!

Какие они милые эти детки. Как тяжело они достаются и как тяжело их вырастить до года. Время может и быстро бежит, но это только потом кажется так!!!

Комментировать статью "Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья"

Обсуждение

Вам эти вопросы нужно задавать врачам,которые их лечат или в опеке.

Здравствуйте! А на каком сроке родилась ваша двойня? И в каком городе вы живете? У меня у самой 4 мес. назад родилась тройня (мальчики) недоношенная, естественно, на 33 неделе. Вес 1790, 1775 и 1300 кг. Эти двое еще более-менее, а маленький совсем плохенький был. Но за три месяца очень хорошо подрос, смотрит игрушки и пытается уже брать их руками. Все искуственники, с 2,5 мес. едим манную кашу на молоке (варю сама), несмотря на рекомендации врачей. Им по фигу, что дети не такие как доношенные и рекомендации для всех абсолютно одинаковые. Так что я сама пробую им давай то пюре, то различные каши. Вы у нормальных врачей наблюдаетесь, что говорят, какие прогнозы делают и какой сейчас вес малышей?

#СПРОСИ_СОВЕТ Вопрос от участницы группы: “ Можно ли кормить грудью, если мама болеет?” В нашей группе каждая мама может получить информацию по грудному вскармливанию и уходу за малышом. “Зашел у нас спор с моей сестрой, не можем прийти к консенсусу. Ситуация следующая, что делать если мама заболела, а ребенок находится на грудном вскармливании? Мое мнение, что мама должна обязательно продолжать кормить ребенка грудью, даже во время болезни, именно грудное вскармливание поможет избежать...

Обсуждение

Проконсультируйтесь с педиатром и обязательно посетите терапевта. Берегите себя,вы нужна малышу здоровой!

Ориентироваться нужно на то, какое лечение принимает кормящая мама. Сам по себе вирус не опасен, ведь и антитела с грудным молоком сразу поступают. А вот некоторые лекарственные препараты могут стать причиной того, что грудное вскармливание придется приостановить.

Консультация по грудному вскармливанию и уходу за ребенком Грудное вскармливание является залогом успешного развития и здоровья малыша. Наши консультанты помогут Вам: обучиться технике грудного вскармливания; обучиться уходу за новорожденным и ребенком первых трех лет жизни; продлить лактацию и перевести с бутылочки на грудное вскармливание; расскажут как совместить грудное вскармливание с выходом на работу; отлучить от груди; наладить кормление приемного ребенка. Помогут и расскажут, как...

Обсуждение

Жаль, в свое время я не встретила таких консультантов(Обязательно порекомендую подписаться на этот блог своей своей сестричке)

Здорово, когда у молодых и неопытных мам есть возможность проконсультироваться и получить ответы на волнующие вопросы. Ведь часто мамам некому задать вопрос, несмотря на то, что вокруг много советчиков (порой они дают не разумные советы, которые могут навредить)

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. Обязательно нужно следить за уровнем глюкозы в крови: он может быстро упасть, вызвав тяжелое состояние новорожденного, вплоть до гипогликемической Это самый первый шаг...

Обсуждение

Сына сбила машина, зчмт, перелом ключицы. Кома 4 день. Врачи никаких прогнозов не дают. Что делать?. Помогите!

У меня сына сбила машина, 4 день в уоме, сломана ключица. Врачи никаких прогнозов не дают. Люди помогите советом, что делать? Душа в клочья.

При этом реально введение прикорма может начинаться и несколько позже, если созревание малыша задерживается или кроха болен. Педиатры старой школы говорили о двух главных признаках того, что малыш готов к получению новой пищи: когда у него появляются новые зубы и он научился сидеть. Сегодня специалисты предлагают учитывать также следующие признаки: угасание выталкивающего рефлекса - если малышу попадает что-то в ротик, он не стремится тут же вытолкнуть это языком; удвоение веса при рождении...

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

случайно не пьяный это писал???
1 - вообще нормальный ребёнок. В каком месте он недоношен? На 1 неделю что ль?
2. 3050 с каких пор считалась крайне низкой массой при рождении????????????????????
гидронефроз - это к урологу. Но не страшно. При тяжёлых случаях может потребоваться не безумно сложная операция, а так скорее всего - жить с этим.

здоровые дети!!

Крайне малая масса при рождении - менее 1000 г, второй, значит, чуть крупнее был. Да и за 3-4 недели до 3300 невозможно набрать массу.
Типичные диагнозы, гидронефроз (одно?двухсторонний?) надо смотреть в динамике, определять причину, м.б. как консервативное лечение, так и потребоваться оперативное, прогноз также определяется по совокупности факторов.

Рассказывает заведующая Детским Клинико-Диагностическим Центром ПМЦ, врач педиатр, врач высшей категории, к.м.н. Щербакова Марина Владимировна. Все мы знаем, что рациональное питание – это один из важнейших «кирпичиков» в «фундаменте» здоровья ребенка. Не секрет, что единственным полноценным источником витаминов для ребенка грудного возраста является грудное вскармливание. Связано это с тем, что витамины и микроэлементы из женского молока очень хорошо усваиваются. К примеру, процент...

Раздел: Проблемы со стулом (стул у недоношенных детей). Судя по описаниям признаков ЛН, которые давала врач позавчера при выписке, мы 10 лет назад, сидя полностью на ГВ, имели ярчайшую картину этой вот ЛН: газики (газища!) колики (колища!!!) до 4 мес.

Обсуждение

Здравствуйте.мы тоже не доношенные,но стул самостоятельный,мы лежим в перинатальном нам прописали лактазар и биогая вроде с коликами проблема ушла,а поповоду отсутствие стула врачи говорят 1,5 суток нужно ждать.

Моя недоношенная, но то, что они "живут клизьмами" первый раз слышу! После выписки имели стул раз в сутки при полном ГВ. В 2 месяца начались сбои, могла по 2-3 дня не какать. Сначала пару раз трубочку вставила, а потом прочитала, что на ГВ до недели можно не беспокоиться и ждать и я перестала беспокоиться по этому поводу. Но, правда, нам при выписке из больницы назначили бифидумбактерин. Месяц честно пропили. Не знаю, может из-за него проблема коликов нас миновала.

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

Абсолютно точно интервал может быть другой - моих двойняшек кормили через 2,5 часа. Но некоторые дети от частого кормления срыгивают и мои такие же:(

Естественно ребенок слабенький не наедается, оно доношенный не каждый выдержит 3 часа, а недоношенный вообще наверное каждый час кормить надо. У меня дочка быстро сосать уставала, пососет минут 10, подоспит минут 10-15 и ещё минут 10 досасывает. Потом 2 часа выдерживала без еды. Я все это считала за одно кормление хотя врач и говорила что это не правильно. А правильно чтобы орала час потом? Или только выйдем гулять и есть просила?

Я отношусь к тому неудачливому типу матерей, у которых после родов быстро закончилось молоко. Увы. Не буду касаться причин этой действительно крупной неприятности, они бывают разными, и моя - не обязательно актуальна для вас. А вот последствия разнообразием не отличаются: польза грудного вскармливания как будто доказана, а вынужденная необходимость искусственного отравляет тревогой не одно материнское сердце. Впрочем… отравляет ли? Ведь многие с легкостью смиряются с возникшей...

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

Мой сын родился почти семимесячным с весом 1.400, за год набрал нормальный вес, пошел в год, развивается нормально, очень умный мальчик, но в психологическом плане очень тяжело - ребенок с пессимистичным взглядом на все, доходит до размышлений "лучше мне не жить", не умеет сопереживать другим, иногда становится агрессивным.
В первые годы жизни это можно было списать на капризы, особенности ребенка, потом сделали МРТ головного мозга - оказалось органические поражения головного мозга (какие-то очаги не работают), как последствие недоношенности, недоразвитости головного мозга, хотя в отношении здоровья в первые годы было сделано очень много: постоянно лечились у невропатолога, делали массаж по 4 раза в год и т.п. Иногда очень сложно общаться с сыном, хотя он уже взрослый мальчик, понимать то он понимает как нужно себя вести, а сделать ничего не получается. С двумя такими детками будет сложно, если не сказать больше.

Здравствуйте. Скажите плиз, как у вас сейчас дела? Как ребёночек ваш? У нас сейчас такая же ситуация и просто нервы сдают 18.09.2006 15:28:51, TEZ

Соберитесь с силами и не приезжайте. Ну зачем? Она в больнице, в реанимации, все, что могут, врачи делают, Вы им не поможете, и маме тоже, наверное. А просто прийти и разрыдаться:(Зачем?
Что-то передать - наверное, можно, надо к медсестрам, наверное. Что-то конкретно полезное. И все. А врачей, наверное, лучше после благодарить, все же. При "стабильно тяжелом" наверное им самим неловко, вот и гонят Вас. Хотя в принципе - на то и реанимация, чтобы "тяжелое", а "стабильное" - скорее плюс...
В общем, держитесь, все идет правильно и врачи правы, видимо. Постарайтесь успокоиться и максимально разумно-практично подходить к этому. имхо

прикорм недоношенным. Прочла сегодня в "Лиза.Мой ребенок " Загляните в обратную связь, там как раз обсуждалась необходимость выложить на 7е ссылки про грудное вскармливание и 03.12.2016 10:22:32. 7я.ру - информационный проект по семейным вопросам: беременность...

Обсуждение

Ухи отрывать таким врачам высшей категории:(((((((

Уж простите, зла не хватает.

Ни в одной детской больнице, где выхаживают недоношенных, вам ТАКОЕ не скажут.

Но я знаю, "откуда ноги растут". Это старая, старая советская схема. Созданная тогда, когда не то что нормальных - вообще никаких смесей не было. Овсяный и рисовый отвар. А потребность в питательных веществах у недоношенных на единицу веса выше, чем у доношенных. Вот и начинали раньше прикармливать. У нас врач работала с недоношенными 55 лет. И своего недоношенного (1947г рождения) кормила по этой схеме. Молока-то не было:(. У мам недоношенных вообще чаще (не всегда!!!) проблемы с молоком... а врачи не стремятся сохранить и то что есть (от меня шарахались все в роддоме), поскольку жизнеспособность таких деток бывает сомнительной (это и сейчас так:(, а 50-70лет назад?). а останавливать лактацию якобы дополнительный стресс для женщины.

Просто поразительно. Интересно, она хоть одного недоношенного вырастила?
Рекомендации такие из-за того, что у недоношенных проблемы с гемоглобином (так мне врач объясняла). У меня Сашка родился в 32 недели. Я пробовала вводить прикорм в 5 месяцев, в 6, в 7. Но реально получилось только с 8-ми и то по очень немного. Поскольку при введении прикорма сразу начинались проблемы с желудком.

Преимущества вскармливания грудным молоком для недоношенного ребенка
Большинство родителей хорошо знают о пользе грудного вскармливания для доношенных детей. Не менее, если не более, важно грудное молоко для недоношенных младенцев. На сегодняшний день известно, что молоко матерей, родивших преждевременно, имеет особый состав и отличается от молока женщин, доносивших беременность до срока, так как в большом количестве содержит вещества, называемые ферментами, которые способствуют развитию незрелого желудка и кишечника ребенка. Кроме того, эти ферменты расщепляют питательные элементы молока и уменьшают вероятность того, что у ребенка разовьется непереносимость пищи.

Важным преимуществом материнского молока является то, что оно обеспечивает защиту от инфекций.

Это имеет большое значение, поскольку у недоношенных детей ограничены собственные возможности борьбы с бактериями и вирусами.

В материнском молоке содержится множество специализированных защитных факторов, в том числе антител, которые предохраняют недоношенных детей от инфекции.

Некоторые вещества, содержащиеся в грудном молоке, образуют защитный слой на поверхности кишечника и препятствуют попаданию бактерий и вирусов в кровеносное русло.

Другие соединения непосредственно уничтожают микроорганизмы или препятствуют их росту. Некоторые питательные вещества, содержащиеся в молоке, могут выполнять обе эти задачи одновременно.

Эти вещества могут продолжать осуществлять защиту ребенка от инфекции даже тогда, когда он уже не получает материнского молока.

Грудное молоко содержит вещества, обладающие противовоспалительным эффектом, которые помогают защитить нежные ткани кишечника ребенка от отека и раздражения. Считается, что эти соединения предотвращают развитие у детей некротизирующего энтероколита - серьезной патологии кишечника.

Грудное молоко является для недоношенных детей главным источником питательных веществ. Молоко матери, родившей преждевременно, содержит гораздо больше белка, потребность в котором у недоношенного ребенка гораздо выше, чем у доношенного. Особое значение имеет тип содержащихся в материнском молоке жиров.

На последних неделях доношенной беременности особые виды жиров переходят сквозь плаценту из организма матери к плоду. Если ребенок рождается преждевременно, то он не получает этих проникающих через плаценту жиров. Однако в материнском молоке после преждевременных родов они присутствуют в более высоких концентрациях, что позволяет обеспечить ребенку более высокий уровень обмена веществ и потребления энергии для адаптации в неожиданной и необычной для него внешней среде.

Исследования показывают, что вещества, входящие в состав жиров грудного молока женщины, родившей до срока, играют важную роль в развитии головного мозга и органов чувств (прежде всего - зрения) недоношенного ребенка.

В течение первого-второго дня молока очень мало, всего несколько капель желтоватого цвета. Такое «раннее» молоко называется молозивом. Даже малая его доза содержит большое количество веществ, которые помогают защитить ребенка от инфекции. Поэтому для кормления следует собирать любые, пусть и очень небольшие количества молока. В течение следующих нескольких дней молока постепенно начнет становиться все больше, а его цвет и консистенция изменятся.

В связи с тем что даже небольшое количество материнского молока может оказать существенное влияние на состояние здоровья недоношенного ребенка, важно начинать сцеживать молоко как можно раньше после родоразрешения.

В это время организм матери естественно запрограммирован на выработку избыточного количества молока. Обсудите Ваши планы вскармливания со своей семьей и специалистами, наблюдающими Вашего ребенка. Возможно, Вы решите продолжать сцеживание при помощи молокоотсоса и постепенно перейти на грудное вскармливание или же примете решение кормить своего ребенка сцеженным молоком из бутылочки.

Если по каким-либо причинам через неделю или через месяц Вы решите прекратить сцеживание и сбор молока, сделать это будет просто. Однако в последующем возобновить лактацию может оказаться нелегко.

Сцеживание грудного молока

Сосательный рефлекс появляется у ребенка после 32-й недели внутриутробной жизни. Недоношенный ребенок, родившийся до этого срока, не может сосать грудь, поэтому молоко необходимо сцеживать с помощью молокоотсоса. Грудное молоко вводится новорожденному с помощью тонкого зонда. Такой тип вскармливания называется зондовым питанием; кормление проводится через одинаковые промежутки времени в течение дня. Даже в том случае, если ребенок не вполне готов к зондовому вскармливанию, необходимо как можно раньше начать сцеживать молоко и делать это часто и полноценно, для того чтобы организм матери получал сигнал о необходимости выработки молока в достаточном количестве. Лучше всего кормить ребенка только что сцеженным (нативным) молоком. Однако молоко можно охлаждать в холодильнике или замораживать до того момента, когда оно может понадобиться для кормления ребенка.

Очень важно сцеживать молоко в течение 2–4 недель после родов. На протяжении этого периода меняется содержание гормонов, отвечающих за выработку молока, молочные железы подвергаются изменениям, которые помогут обеспечить выработку достаточного количества молока в течение последующих недель и месяцев. Поэтому необходимо использовать эффективный молокоотсос, который поможет правильно сцеживать молоко.

Как пользоваться молокоотсосом

Для сцеживания молока лучше всего использовать стационарный электрический отсос, имеющий двойной набор резервуаров, для того чтобы обе молочные железы можно было сцеживать одновременно. Такие молокоотсосы являются полностью автоматизированными, они просты и удобны в использовании. Они обеспечивают возможность адекватной стимуляции молочных желез, что способствует выработке избыточного количества молока. Такими электрическими молокоотсосами обычно оборудованы комнаты для сцеживания грудного молока, которые есть в каждом родильном отделении.

Небольшие молокоотсосы, работающие от электрической сети или на батарейках, можно использовать дома, если мать не находится постоянно с ребенком в стационаре, а приходит только в дневное время и приносит молоко из дома. Однако такие молокоотсосы редко обеспечивают достаточную стимуляцию молочных желез, которая позволила бы наладить и поддерживать адекватную выработку молока для недоношенного ребенка. Эти небольшие молокоотсосы удобно использовать для сцеживания избыточного количества молока.

Медицинская сестра, работающая в комнате для сцеживания, или лечащий врач должны объяснить маме не только, как правильно пользоваться молокоотсосом, как часто надо сцеживать молоко, но и как правильно вести себя во время сцеживания. Каждый день на время кормления мамам выдают чистые халаты, которые в перерыве между кормлениями можно хранить в комнате для сцеживания молока (в полиэтиленовом пакете). Войдя в палату, необходимо обязательно вымыть руки с мылом, после чего обработать их антисептиком и просто высушить на воздухе. Во время сцеживания не следует пользоваться мобильным телефоном, так как руки должны быть чистыми, а телефон, как правило, не обрабатывается.

В течение первых 2–4 недель после родов необходимо сцеживать молоко 6–8 раз в день. Частое сцеживание - это единственный сигнал, который сообщает организму о необходимости выработки молока. При сцеживании в кровеносное русло высвобождается большое количество пролактина - гормона, стимулирующего выработку молока.

В течение следующих 2,5–3 часов уровень пролактина постепенно возвращается к исходному, и для того, чтобы это вещество синтезировалось вновь, организму требуется новый сигнал (то есть сцеживание). Выброс пролактина в ответ на регулярное сцеживание и есть тот механизм, который обеспечивает начало и сохранение выработки молока у матерей, родивших преждевременно.

В течение первой недели после рождения ребенка молока будет немного, но это не значит, что ребенку будет не хватать его в дальнейшем. Пользоваться молокоотсосом нужно каждые 2–3 часа в дневное время, причем каждый сеанс сцеживания должен продолжаться приблизительно по 15 минут. Не нужно заводить будильник, чтобы просыпаться по ночам.

Когда у женщины начинает получаться сцеживать около 30 мл молока за сеанс, то в дальнейшем она может корректировать время сцеживания самостоятельно.

У некоторых женщин капли молока перестают выделяться через 10 минут, тогда как у других их выделение может продолжаться до 30 минут. Желательно продолжать сцеживание еще в течение 2 минут после того, как перестают выделяться капли молока.

Максимальное опорожнение молочных желез при каждом сцеживании является для организма сигналом, что все вырабатываемое им молоко используется по назначению и необходимо синтезировать следующую порцию.

Полное и регулярное опорожнение молочных желез - единственный способ, при помощи которого организм матери узнает о том, что необходимо продолжать выработку молока.

Хранение грудного молока

• Если молоко не используется сразу же для кормления, то после сцеживания его необходимо охладить или заморозить. Если молоко предполагается хранить в морозильной камере, его следует заморозить в течение 24 часов после сцеживания.
• В условиях стационара молоко нельзя хранить в холодильниках, где хранятся пища или медикаменты. В отделении молоко должно находиться в специальном холодильнике, предназначенном только для молока.
• Храните грудное молоко в стеклянных или жестких пластиковых контейнерах, изготовленных из пищевого пластика, или в высокопрочных пакетах, специально предназначенных для хранения молока.
• После сцеживания закройте контейнер и надпишите фамилию, дату и время.
• Храните в каждом контейнере от 60 до 120 мл молока или такое его количество, которое ребенок скорее всего сможет употребить за одно кормление. Чем меньше молока, тем легче его разморозить и тем меньше вероятность, что останется излишек.
• Не заполняйте контейнер полностью. Оставьте сверху пространство высотой около 2,5 см, так как при замораживании молоко увеличивается в объеме.
• Старайтесь использовать хранящееся в холодильнике грудное молоко в течение 24 часов. Через 72 часа молоко необходимо вылить.
• Ранее замороженное грудное молоко можно хранить в холодильнике до 24 часов.
• Никогда не замораживайте грудное молоко повторно.

Размораживание и согревание грудного молока

• Грудное молоко следует размораживать и согревать медленно и осторожно. Высокая температура разрушает те полезные вещества, которые содержатся в молоке.
• Замороженное грудное молоко лучше размораживать в холодильнике или под теплой проточной водой. Постепенно повышайте температуру воды, чтобы довести молоко до температуры кормления. Нельзя нагревать грудное молоко прямо на плите. Сейчас существуют специальные устройства для подогревания сцеженного молока или смеси.
• Для того чтобы довести охлажденное грудное молоко до температуры, необходимой для кормления, в течение нескольких минут подержите контейнер под теплой проточной водой или погрузите его в кастрюлю с нагретой водой.
• Для того чтобы избежать бактериального загрязнения грудного молока во время нагревания в воде, надо плотно закрыть крышку контейнера и следить, чтобы она находилась выше уровня воды.
• Не надо пользоваться для согревания грудного молока микроволновой печью. Микроволновые печи неравномерно разогревают жидкость, а также могут разрушать полезные вещества, содержащиеся в молоке.

Кормление сцеженным грудным молоком

• По возможности рекомендуется использовать только что сцеженное (нативное) грудное молоко.
• При использовании охлажденного или замороженного грудного молока нужно кормить молоком, которое было сцежено раньше других порций.
• При хранении грудное молоко может разделяться на несколько слоев. Перед кормлением необходимо осторожно встряхнуть бутылочку с молоком.
• Если в бутылочке после кормления осталось молоко, его надо вылить. Нельзя использовать оставшееся молоко для кормления в следующий раз.

В течение первых недель ребенку нужно совсем немного молока. Чем меньше вес ребенка при рождении, тем меньше молока ему необходимо в течение суток. Кроме того, некоторые дети, родившиеся не только недоношенными, но и с нарушениями здоровья, в течение первых дней могут получать питательные вещества с помощью внутривенного введения специальных растворов. Однако молоко необходимо сцеживать регулярно, каждый день, даже если ребенок получает очень небольшой его объем. Это необходимо для того, чтобы количество молока постепенно увеличивалось и его хватило бы тогда, когда ребенок будет готов питаться только грудным молоком.

Если мама планирует сцеживать молоко молокоотсосом и давать ребенку только молоко из бутылочки, следует стремиться сцеживать не менее 600–750 мл молока ежедневно. Несмотря на то что это количество молока больше того, которое ребенок будет потреблять во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, именно такой объем потребуется к моменту его выписки из стационара.

Пока ребенок находится в отделении, ежедневный объем сцеживаемого молока может быть несколько ниже этого уровня, что часто наблюдается, когда женщины вынуждены в течение нескольких недель пользоваться молокоотсосом.

У некоторых матерей нет возможности кормить своих детей грудным молоком в силу различных причин. Некоторые планируют кормить ребенка грудным молоком только в течение первого месяца, а затем - чередовать грудное вскармливание с кормлением молочными смесями до тех пор, пока ребенок не будет выписан из отделения интенсивной терапии новорожденных. В этом случае женщины могут в течение первого месяца часто (то есть 6–8 раз в день) пользоваться молокоотсосом и таким образом добиться выработки большего количества молока, чем необходимо их ребенку. Излишек молока можно заморозить для последующего использования, и приблизительно к концу первого месяца сцеживание можно прекратить.

Другие матери, например те, у кого есть маленькие дети, или работающие женщины, могут сцеживать молоко не чаще 4–5 раз в день. В результате, скорее всего, у них ежедневно будет вырабатываться меньшее количество молока.

По мере того как ребенок растет и ему требуется больше молока, для восполнения увеличивающихся потребностей ему можно давать добавки в виде специальных молочных смесей.

Осложнения беременности и родов, влияющие на лактацию

В некоторых случаях у матери недоношенного ребенка во время беременности или родов развиваются осложнения, которые могут повлиять на объем молока в первые несколько дней после родов.

Например, длительный постельный режим, повышенное артериальное давление, кровопотеря или некоторые лекарственные препараты могут стать причиной того, что выработка молока начнется позднее, даже при частом использовании молокоотсоса.

Обычно у матерей с таким поздним началом лактации в течение первых 4–5 дней образуется лишь небольшое количество молока, может быть, всего несколько капель. После этого количество молока увеличивается до более значимого объема.

Хотя причины такой задержки не вполне понятны, она может быть связана с временными изменениями кровоснабжения молочных желез, которое нормализуется в первые дни после родов.

Раннее и частое сцеживание с помощью молокоотсоса в течение нескольких дней помогает добиться достаточной выработки молока. При позднем начале лактации важно помнить: не следует отчаиваться!

Стресс, утомление и боль

В отличие от матерей с поздним началом лактации у многих женщин образуется достаточное количество молока после родов. Однако то или иное событие, например изменение состояния ребенка или возвращение к работе, может привести к резкому уменьшению количества молока в течение 2–3 дней. Часто это является результатом повышенных нагрузок или недостаточного сна.

Стресс, утомление и боль вызывают выработку в организме веществ, которые при попадании в кровоток препятствуют реализации функций гормона, отвечающего за выработку молока, - пролактина.

Попытки добиться увеличения количества пролактина путем более частого сцеживания обычно не приводят к увеличению количества молока. Действительно, если Вы стараетесь сцеживаться чаще, это увеличивает нагрузку и мешает сну, дополнительно усугубляя имеющуюся проблему.

Мать не может быть абсолютно спокойной, пока ее ребенок находится в отделении интенсивной терапии новорожденных, однако есть несколько способов уменьшить стресс и тревогу и, таким образом, увеличить выработку молока.

Во-первых, мама должна проводить со своим ребенком как можно больше времени.

Почти все матери утверждают, что они чувствуют себя более спокойно и лучше всего могут спать в удобном кресле возле кровати малыша. Желательно пользоваться молокоотсосом возле кровати ребенка, чтобы во время сцеживания можно было видеть его, прикасаться к нему и разговаривать с ним. Если это невозможно в силу особенностей организации отделения, необходимо брать ребенка на руки перед сцеживанием и обязательно кормить его на руках.

Очень помогает также метод «кенгуру» который не только полезен для недоношенного ребенка, но и успокаивает мать, что способствует повышению выработки молока.

Количество и качество молока

Мы рекомендуем записывать количество полученного молока после каждого сцеживания. Эти записи помогут определить ежедневный объем молока и его увеличение или имеющиеся проблемы. Детская медсестра, лечащий врач могут на основании этих записей внести небходимые изменения в методику вскармливания ребенка.

Многим матерям нравится совмещать записи об объеме молока с ежедневными заметками, отражающими улучшения в состоянии, рост и развитие ребенка. Матерям, которые сцеживают молоко для своих детей в отделении интенсивной терапии новорожденных, эти записи помогают чувствовать себя вовлеченными в процесс выхаживания ребенка.

Большинство недоношенных детей, находящихся в стационаре, первоначально получают питание через зонд, проходящий через нос или через рот, прямо в желудок. Первые порции пищи очень малы: часто менее одной чайной ложки каждые 2–3 часа. Основное количество питательных веществ ребенок получает внутривенно с помощью специальных растворов, однако маленькие порции молока очень важны, так как приучают незрелый желудок и кишечник малыша к последующему приему пищи. После того как ребенок начинает хорошо переносить эти маленькие порции, их объем постепенно увеличивают. Со временем ребенок начинает все питание получать через зонд, и внутривенное введение жидкостей прекращают.

Большинство матерей чувствуют себя счастливыми, когда дети достигают этого этапа. Они видят, что их усилия по сцеживанию помогают ребенку расти и развиваться.

Количество жира в материнском молоке увеличивается к концу каждого сеанса сцеживания, в чем можно убедиться по сливкообразной консистенции, которую приобретает молоко по мере сцеживания.

В некоторых случаях для ребенка может оказаться особенно полезным молоко, полученное на последних этапах сеанса сцеживания, так называемое «заднее» молоко. Содержание жира и калорий в нем выше, нежели в молоке, сцеженном в начале сеанса («переднее» молоко). «Заднее» молоко особенно полезно для детей, которым требуется большое количество калорий, но которые не могут переносить большой объем молока.

На основании тщательного учета питательных веществ и калорий лечащий врач может назначить вскармливание ребенка только «задним» молоком. В этом случае во время каждого сеанса сцеживания можно разделить молоко на две порции.

Если ребенок родился до 32 недель беременности, то к грудному молоку нужно добавлять обогатитель грудного молока, поскольку грудное молоко матери не может обеспечить все потребности такого ребенка в питательных веществах. Обычно чем меньше недоношенный ребенок, тем дольше для поддержания его роста необходимы обогатители грудного молока. Они содержат большое количество белка, а также кальций, фосфор и другие важные питательные элементы, которые вместе с материнским молоком помогают обеспечить быстрый рост недоношенного новорожденного.

В нескольких исследованиях показано, что такие обогатители особенно важны для образования и развития костной ткани ребенка.

Недоношенным детям для роста требуется большое количество калорий, однако они не в состоянии усвоить необходимое количество молока за одно кормление, поскольку их желудок мал, а пищеварительная система незрелая. В этом случае ребенку можно давать молоко очень небольшими порциями каждые 2-3 часа или непрерывно (капельно) в течение всего дня.

Зондовое капельное питание может проводиться во время сна, что позволяет сберечь энергию, необходимую ребенку для роста.

Можно порекомендовать несколько успокаивающих приемов, которые помогут недоношенному новорожденному лучше переносить зондовое кормление. Во время кормления для ребенка важно находиться в удобном и расслабленном состоянии.

Для этого идеально подходит метод «кенгуру». Медсестра может помочь перевести ребенка в положение «кенгуру» за несколько минут до начала кормления. Мама должна сидеть в положении полулежа, чтобы живот ребенка лежал на ее груди. Благодаря такому углу молоко легче будет проникать в желудок малыша. Если в силу каких-либо причин мама не может использовать метод «кенгуру», этот метод можно рекомендовать папе. Опыт показывает, что из папы получается отличный «кенгуру».

После окончания кормления постарайтесь удерживать ребенка в положении «кенгуру» еще не менее 20 минут. Это поможет ему переварить молоко и будет приятно и маме и малышу.

Кроме того, можно давать ребенку соску-пустышку. Во многих исследованиях показано, что сосание, не сопровождающееся поступлением молока, способствует расслаблению и успокоению недоношенных детей во время зондового кормления. Попросите медсестру, ухаживающую за ребенком, смочить пустышку молоком, чтобы во время сосания он испытывал приятные ощущения.

Если состояние новорожденного не позволяет перевести его в положение «кенгуру», у мамы есть другие способы добиться, чтобы он чувствовал себя во время кормления удобно.

Если ребенок находится в инкубаторе, попросите медсестру показать, как можно приобнять или поддержать ребенка руками. Это позволит ему ощутить себя в защищенном и безопасном пространстве и расслабиться, благодаря чему частота его сердцебиения и дыхания стабилизируется.

Если ребенок лучше расслабляется при помощи пустышки, необходимо дать ее и продолжать поддерживать его около 20 минут после того, как кормление через зонд закончится.

Питание и самочувствие матери

Почти все матери обеспокоены тем, правильно ли они питаются, чтобы обеспечить ребенка полноценным молоком. Женщины, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии, часто говорят о том, что у них отсутствует аппетит и они мало едят, особенно если от дома до больницы им приходится преодолевать большое расстояние.

Однако следует подчеркнуть, что молоко, которое вырабатывается в организме матери, будет питательным, даже если ее диета неидеальна.

Но в процессе выработки молока в организме могут истощиться запасы некоторых питательных веществ, и для того чтобы восполнить потребности организма мамы, нужно продолжать прием витаминов, специально предназначенных для кормящих женщин.

Диета не влияет на качество молока, однако она может стать причиной уменьшения его количества, в особенности если отсутствие аппетита связано преимущественно со стрессом и тревогой.

Маме нужно не забывать о своем питании, ежедневно заполняя дневник, где отмечается объем молока.

Многие матери, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии новорожденных, принимают назначенные им препараты, большинство из которых безопасны во время сцеживания молока для недоношенного ребенка.

Перед приемом любых препаратов или добавок маме необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Врач-неонатолог порекомендует препараты, совместимые с грудным вскармливанием, и при необходимости проконсультируется по этому вопросу с другими специалистами.

Первое прикладывание ребенка к груди и грудное вскармливание

Общее состояние здоровья ребенка позволит определить, когда можно будет начать грудное вскармливание. Не существует каких-то конкретных параметров веса или возраста ребенка, которые позволят сказать, когда малютку можно будет приложить к груди. Возможность начать грудное вскармливание определяется способностью новорожденного к сосанию и глотанию.

Хороший способ предложить грудь недоношенному младенцу заключается в том, чтобы сцедить большую часть молока из груди с помощью молокоотсоса прямо перед кормлением. Благодаря этому объем молока, который сможет высосать ребенок, уменьшится. Таким образом, ребенок начнет с того, что просто попробует несколько капель молока, попавших на сосок. По мере того, как малыш растет, можно сцеживать (или отсасывать молокоотсосом) перед кормлением все меньшее количество молока. Такой постепенный переход к кормлению грудью обеспечит развитие координации сосания, глотания и дыхания у ребенка.

Не только мамы, но и многие медицинские работники считают, что грудное вскармливание - это «более тяжелая работа» для ребенка, которая «требует бо´льших затрат энергии», чем кормление из бутылочки. Исследования показали, что это не так. Когда одних и тех же недоношенных детей обследовали во время грудного кормления и кормления из бутылочки, при нахождении у груди у них наблюдались более высокое содержание кислорода в крови и более стабильное дыхание.

Положения матери и ребенка при грудном вскармливании, одежда ребенка

Те позы, которые обычно используются при кормлении доношенных детей, не годятся для вскармливания недоношенного ребенка. Головка недоношенного ребенка слишком тяжела по отношению к слабым мышцам шеи и спины, поэтому ему требуется дополнительная поддержка головы, плеч и спины. Эту поддержку мама может обеспечить, если головка ребенка будет охвачена кистью ее руки, а плечи и спина будут находиться на запястье и предплечье. Необходимо удерживать головку, плечи и туловище ребенка на прямой линии и с помощью руки, которая держит головку, приближать его к груди. Руки ребенка следует развести и положить вокруг груди матери, а его нос должен прикасаться к поверхности груди. Второй рукой необходимо придерживать грудь.

Особенно удобны две позы: удерживание по типу «футбольного мяча» и поперечная поддержка. Обе они позволяют маме одной рукой охватить головку ребенка, а другой поддерживать грудь. Подушка под предплечьем поможет ей расслабить плечи и спину и, возможно, обеспечит более свободный отток молока.

Первый способ позволяет лучше контролировать положение головки ребенка и проверять, правильно ли он берет грудь. Стоит попробовать эту позицию, если мать беспокоит, что ребенок очень маленький, а грудь большая, а также если мать испытывает боли в животе после кесарева сечения.

Удерживание по типу «футбольного мяча»

1. Положите сбоку от себя подушку, чтобы поддерживать свой локоть и нижнюю часть тела ребенка. Положите головку ребенка в ладонь своей руки.
2. Поднимите головку ребенка до уровня груди.
3. Поддерживайте основание головки ребенка с помощью большого и указательного пальцев.
4. Если кажется, что ребенку это не нравится, положите в качестве прокладки между своей рукой и головкой ребенка мягкое одеяло.

Позиция поперечного удерживания - это еще одно положение, удобное для кормления ребенка, при этом мама контролирует положение головки ребенка и может лучше видеть, как он берет грудь.

1. Удерживайте головку малыша на предплечье перпендикулярно к своему туловищу, напротив груди, из которой он будет сосать.
2. Положение ребенка будет таким же, как при обычном укачивании, однако для удержания его можно пользоваться другой рукой.
3. Ребенок должен находиться на уровне груди, а все его туловище прижато к матери.

В палате температура воздуха должна быть не ниже 25 °С. Ребенок не должен быть туго запеленут - достаточно надеть только подгузник и шапочку. Распашонка не нужна, поскольку кожа материнской груди теплая, температура кожи у матери может быть около 37 °C, так как при выработке молока образуется тепло. Чтобы защитить ребенка от потери тепла, сверху можно прикрыть его одеялом.

Как узнать, достаточно ли ребенку грудного молока

Если ребенок начинает сосать грудь при каждом кормлении, количество молока, которое он получает через зонд, уменьшается.

Однако для того, чтобы ребенок получал достаточное для прибавки веса количество молока, нужно точно знать, сколько он высасывает из груди. Потребление молока можно определить при помощи процедуры, называемой контрольным взвешиванием. Ребенка взвешивают на очень точных весах непосредственно перед кормлением и после кормления грудью. Разница между массой ребенка до и после кормления (измеренная в граммах) - это количество молока (измеренное в кубических сантиметрах, или миллилитрах), которое он получает во время кормления. Например, если разница между весом ребенка до и после кормления составляет 30 граммов, это говорит о том, что он высосал из груди 30 мл молока. Однако следует помнить, что при взвешивании до и после кормления грудью ребенок должен быть в одной и той же одежде, что позволит точно измерить количество потребляемого молока. Смена подгузника между двумя взвешиваниями приведет к неточности измерений.

Зная, сколько молока малыш выпивает при каждом кормлении, врач сможет оценить суточное потребление калорий и решить, нуждается ли он в дополнительном молоке после или между кормлениями грудью.

Как помочь ребенку высосать из груди достаточное количество молока

Количество молока, которое ребенок получает из груди, не столь важно, когда грудное вскармливание только начинается, однако по мере приближения выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных этот показатель становится очень существенным.

Для того чтобы убедиться, что малыш высасывает максимально возможное количество молока, можно воспользоваться несколькими способами.

• Давайте грудь, когда ребенок не спит и активен.
• Не меняйте подгузник и не купайте ребенка до кормления. Это связано с тем, что у большинства недоношенных детей периоды бодрствования очень невелики, иногда всего около 10 минут, после чего они вновь засыпают; это время следует использовать для кормления.
• Старайтесь пользоваться одной из рекомендованных позиций для грудного вскармливания и убедитесь, что ребенок по мере возможности захватывает ртом ареолу (темный кружок вокруг соска). Кончик носа ребенка должен касаться груди. Этого положения можно добиться, приближая рукой головку ребенка прямо к груди.

Исследования показали, что накладка для соска может обеспечить увеличение потребления молока.

Она особенно полезна для тех детей, которые испытывают сложности при захвате или удерживании соска матери, или же у тех, которые быстро засыпают во время грудного кормления.

Если ребенок лучше сосет и высасывает больше молока при использовании накладки, можно продолжать применять ее до момента предполагавшейся даты рождения ребенка. К этому времени у него развивается достаточная сила присасывания, обеспечивающая изменение формы соска, и использование накладки уже не является необходимым.

Как убедиться в том, что ребенок правильно берет грудь

То, каким способом ребенок берет грудь, является одним из важнейших факторов, определяющих успех грудного вскармливания. Для правильного взятия груди рот ребенка должен располагаться над молочными синусами, которые находятся примерно на 2,5–4 см глубже соска. При таком расположении ребенок будет получать больше молока, это поможет избежать болезненных ощущений у матери во время кормления и предотвратить образование трещин соска.

Осторожно приподнимите и поддерживайте грудь, так чтобы большой палец располагался поверх груди, а остальные пальцы - снизу, значительно ниже ареолы. Эта позиция называется «С-захват».

Несколько раз слегка постучите по нижней губке ребенка соском сверху вниз. Подождите, чтобы он открыл рот. Повторяйте этот маневр, пока рот ребенка не откроется достаточно широко.

После этого быстрым движением прижмите ребенка к груди, так чтобы его подбородок, нос и щеки слегка касались груди. При этом малыш должен захватывать ртом как можно большую часть ареолы.

Если кажется, что у него закрыты ноздри, переместите нижнюю часть тела ребенка кверху и ближе к себе, это даст ему больше пространства для дыхания. Можно слегка приподнять грудь поддерживающей ее рукой.

Проверьте, не всасывает ли малыш во время захвата груди свою нижнюю губу. Если это произошло, осторожно вытяните ее наружу.

Губы ребенка должны быть вывернуты наружу и давить на Вашу грудь, а его язык должен находиться ниже соска. Кончик его языка можно увидеть между нижней губой ребенка и Вашей грудью. Если после первых нескольких сосательных движений Вы ощущаете дискомфорт, который не проходит примерно в течение минуты, остановитесь и приложите ребенка заново.

Если необходимо прервать кормление, остановите сосание, осторожно введя палец в боковую часть ротика ребенка.

Кормление ребенка в стационаре в отсутствие матери

Постепенно ребенок начинает просыпаться, если испытывает чувство голода. Это хороший знак, который подтверждает, что пищевое поведение малыша становится более зрелым. Ребенок просыпается достаточно активным для грудного кормления, дольше остается в состоянии бодрствования, что позволяет завершить кормление, и высасывает все большее количество молока.

В большинстве отделений в тех случаях, когда грудное вскармливание недоступно, недоношенные дети получают материнское молоко из бутылочки. У ребенка могут быть трудности при переключении с груди на бутылочку, однако в исследованиях показано, что в раннем возрасте большинство недоношенных детей (в отличие от доношенных, «зрелых») способны питаться и тем, и другим способом.

Кормление из бутылочки рекомендуется в том случае, когда ребенок достаточно активен для питания, а мамы нет рядом, чтобы покормить его грудью. Однако даже в этом случае ребенка следует кормить, когда он проснулся и достаточно активен для еды, а не по расписанию, которое может не соответствовать его готовности к приему пищи.

По мере приближения выписки ребенок постепенно перейдет на питание «по требованию». Питание «по требованию» определяется по сигналам или поведению, которые указывают на чувство голода. В это время Вам следует стараться кормить малыша грудью как можно чаще, для того чтобы до выписки из больницы изучить его пищевые привычки.

Хотя в большинстве отделений для новорожденных используются бутылочки, некоторые матери хотят, чтобы их дети не привыкали к питанию через искусственные соски. В этом случае используются чашки, ложки и др., однако подобные методы недостаточно хорошо изучены у недоношенных детей.

Грудное вскармливание ребенка после выписки из стационара

Многие матери считают, что после того, как их недоношенный ребенок будет выписан домой, они смогут кормить его грудью как доношенного ребенка.

Обычно новорожденного выписывают домой, если его состояние удовлетворительное, он может самостоятельно сосать грудь или бутылочку, стабильно прибавляет в весе, у него нет проблем со стулом и мочеиспусканием. Вес не является абсолютным критерием для выписки ребенка из стационара, но, как правило, она происходит, когда ребенок достигает 2000 граммов или немного меньше. Поведение таких детей в отношении грудного вскармливания все еще недостаточно «зрелое». Они имеют склонность рано засыпать во время кормления, не всегда просыпаются, чтобы пососать грудь, и для того, чтобы выпивать достаточное количество молока, им может требоваться накладка для соска.

Это незрелое пищевое поведение является нормальным, и, по мере того как ребенок подойдет к предполагавшейся дате своего рождения и полностью адаптируется к новым условиям жизни дома, оно постепенно нормализуется. До полного налаживания грудного вскармливания на протяжении первых 2–4 недель дома потребуются настойчивость и терпение.

Поддержание нормальной лактации

Почти все матери беспокоятся о том, что придется прекратить сцеживать молоко и кормить только грудью.

Однако лишь немногие недоношенные дети сосут достаточно активно, часто или подолгу, чтобы регулярно опорожнять всю грудь. Для того чтобы поддерживать хорошую выработку молока в этот переходный период, потребуется по-прежнему использовать молокоотсос. Это справедливо и в том случае, если на момент выписки у мамы вырабатывалось больше молока, чем требовалось ребенку. Излишек молока будет вырабатываться только в том случае, если оно будет регулярно сцеживаться из молочных желез: это сигнал для организма о необходимости производить его еще больше.

Нет единой схемы сцеживания, которая подходила бы любой матери. Общее правило состоит в том, что необходимо обеспечить полное опорожнение обеих молочных желез по меньшей мере 3 раза в день. В течение первой недели пребывания дома это будет означать, что придется сцеживаться хотя бы трижды в день.

По мере того как ребенок начнет все больше питаться из груди, можно постепенно уменьшать количество сцеживаний. Через несколько недель сцеживание, скорее всего, уже не потребуется.

Если у матери образуется больше молока, чем необходимо ребенку, график сцеживания поможет сохранить выработку излишка молока. Если молока столько, что его как раз хватает ребенку, это поможет увеличить объем молока, так чтобы он соответствовал растущим потребностям малыша.

Мама должна быть уверена в том, что ребенок достаточно долго сосет из одной груди, чтобы получить «заднее» молоко. Высокое содержание жиров и калорий в этом молоке имеет большое значение для достаточной прибавки веса. Если в одной груди вырабатывается больше молока, чем нужно ребенку при однократном кормлении, простейшим выходом будет каждый раз кормить ребенка из одной груди и сцеживать вторую.

Можно чередовать грудь, из которой кормите и которую сцеживаете. Часто недоношенные дети в течение первых нескольких недель предпочитают одну грудь другой; вероятно, это связано с тем, что для них более удобно то или иное положение или же молоко из этой груди течет легче. В таком случае нужно кормить ребенка из предпочитаемой им груди и сцеживать вторую до тех пор, пока он не привыкнет к дому и не начнет набирать вес. Постепенно он станет сосать молоко из обеих грудей.

Контроль потребления пищи и роста малыша

Врачи-неонатологи рекомендуют в первые 2 недели пребывания дома после выписки из больницы контролировать вес ребенка ежедневно, как это делалось в стационаре. Для этого можно приобрести маленькие портативные электронные детские весы и использовать их дома в течение первых одной-двух недель после выписки. Эти специальные весы очень точны: обычно они позволяют измерять вес с точностью до 2–5 граммов. Можно пользоваться ими для контроля прибавки веса ребенка ежедневно или измерять потребление молока при каждом кормлении. Многие матери дома в течение первой недели измеряют и тот, и другой показатель, а затем, по мере того, как малыш начинает стабильно расти, оценивают только ежедневную прибавку веса.

Если эта прибавка составляет 10–20 мг в сутки или более, то в последующем контроль веса можно проводить один раз в неделю, в одно и то же время, например в понедельник утром или вечером. Если прибавка составляет не менее 100 граммов в неделю, то ребенку достаточно молока, даже если матери кажется, что молока у нее мало.

Нужно тщательно следить за объемом мочи у ребенка и частотой стула. Как правило, каждый прием пищи у малютки сопровождается сменой подгузника, а стул должен иметь место не менее одного раза в день, но он может быть и после каждого кормления в небольшом количестве. Поскольку недоношенные дети меньше и у них образуется меньше мочи, чем у доношенных детей, не всегда легко определить, сырой ли подгузник. Моча должна быть прозрачной, поэтому обращайте внимание на ее цвет. Более концентрированная или темная моча обычно указывает на то, что ребенку требуется больше молока.

Частота стула дома практически не должна отличаться от частоты стула в отделении интенсивной терапии новорожденных. Редкий стул также может говорить о том, что ребенку требуется больше молока.

Как определить пищевые привычки ребенка

К моменту выписки из больницы желательно, чтобы ребенок питался «по требованию», а не по жесткому расписанию. Так же рекомендуется продолжать кормить малыша и дома. Помните о том, что недоношенные дети при смене обстановки часто реагируют изменением своего графика сна и питания. На протяжении первых недель пребывания дома ребенок должен питаться не менее восьми раз в день, однако кормление не обязательно должно происходить с 3-часовыми интервалами. Например, он может есть каждые 1–2 часа, а затем 4–5 часов будет непрерывно спать. Если ребенок ест не менее 8 раз в течение 24 часов, и при этом в течение суток у него имеется не более одного периода непрерывного сна длительностью 5 часов, такой график можно считать приемлемым.

Исследования недоношенных детей свидетельствуют о том, что часто молока у матерей достаточно, но ребенок не высасывает его полностью. Он слишком рано засыпает или же во время некоторых кормлений сосет нерегулярно и медленно.

Не рекомендуется слишком часто будить недоношенных детей (иногда это делают каждые 1–2 часа), для того чтобы увеличить объем кормления за счет увеличения его частоты. В результате ребенок слишком мало спит, что не позволяет ему хорошо набирать вес. Вместо этого в течение нескольких первых недель пребывания дома следует периодически докармливать ребенка сцеженным молоком из бутылочки, чтобы он получал достаточно молока и достаточно спал.

Заключение

Почти у всех мам недоношенных детей бывают моменты, когда они испытывают трудности с грудным вскармливанием и чувствуют себя растерянными, в особенности в течение длительных периодов сцеживания.

При этом важно всегда помнить о том, что молоко мамы - это лучшая пища для ребенка из всех возможных, и усилия, которые мама и вся семья прилагают для того, чтобы ребенок правильно питался, а следовательно, хорошо рос и развивался, вернутся и маме, и малышу, и всей семье сторицей.

Материал выпущен под редакцией:
И.И. Рюминой, д.м.н., зав. отделением патологии новорожденных и недоношенных детей НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ,
Е.С. Кешишян, д.м.н., профессора, руководителя научного отдела неонатологии и патологии детей раннего возраста, руководителя Центра коррекции развития недоношенных детей.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8.

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

Каждая беременная женщина знает, что «интересное положение» длится в течение 9-ти месяцев. Положенным сроком появления на свет маленького чуда считается период с 37-й до 42-й недели. Однако не все малыши рождаются в это время. По некоторым причинам роды могут произойти и раньше.

Если младенец появится на свет при сроке менее 37-ми полных недель, то он будет считаться недоношенным. Такой малыш требует пристального внимания к себе, ведь в процессе его выхаживания могут возникнуть различные проблемы (например, могут быть выявлены у недоношенных детей болезни).

Родители недоношенного малыша, увидев его в первый раз, испытывают непонятные чувства, ведь он не похож на тех детей, которые изображены на картинках: он не является пухленьким, розовеньким и гладеньким.

Недоношенным детям присущи определенные особенности:

• малые размеры и непропорциональное телосложение;
• маленький вес;
• адинамия (вялость, мышечная слабость, слабый крик);
• податливость черепных костей;
• мягкость ушных раковин;
• мягкий пушной покров, находящийся на плечах и спине;
• зияние половой щели у малышек;
• наличие пустой мошонки у мальчиков;
• нарушение зрения у недоношенных детей;
• слабая развитость ногтей.

Все эти особенности присущи деткам в 1-е месяцы жизни. По мере роста и развития они исчезают.

Развитие недоношенного ребенка по месяцам

Родителей при рождении малыша ранее положенного срока начинает волновать вопрос, касающийся того, как развиваются недоношенные дети. Итак, малыш в 1-й месяц жизни подвержен различным инфекционным заболеваниям, протекание которых может сопровождаться серьезными осложнениями. Именно поэтому родителям стоит оберегать свое чадо. За первый месяц после появления на свет малыш набирает очень мало в весе. При нормальном развитии появляется сосательно-глотательный рефлекс. При его отсутствии кормление осуществляется с помощью зонда. При плохом развитии дыхательного рефлекса требуется искусственная подача кислорода.

На 2-м месяце кроха начинает набирать вес. Это является признаком хорошего развития. При кормлении грудью недоношенные дети очень сильно устают. Требуется докармливать сцеженным молоком матери с ложечки.

На 3-м месяце вес возрастает в 1,5 раза. Младенец больше спит, поэтому родителям следует позаботиться о климате в детской комнате и об изменении положения его тела во время сна и бодрствования.

Ребенок, возраст которого составляет 4 месяца , уже начинает пытаться поднимать головку и удерживать ее, издавать звуки, фиксировать взгляд, а на 5-м месяце уже улыбается, пытается схватить ручками игрушки.

У 6-месячных малышей увеличивается вес в 2–2,5 раза. Они уже поворачивают голову, играют с игрушками, реагируют на различные звуки, отличают родственников от чужих людей. В этом возрасте недоношенные дети в развитии уже догоняют своих сверстников.

На 7-м месяце ребенок самостоятельно может переворачиваться на спинку с животика. Он уже активнее играет.

В 8-месячном возрасте кроха легко переворачивается, делает первые попытки к ползанью, а в 9-месяцев может вставать на ножки, держась при этом за барьер, активнее играет с игрушками, самостоятельно берет руками кусочки еды.

Малыши в 10–11 месяцев становятся еще более активными. Они произносят разные звуки, реагируют на свое имя, ползают.

Годовалые недоношенные дети догоняют в развитии сверстников, появившихся на свет в положенный срок. Они уже начинают произносить слоги. Родителям пока не стоит приучать их к ходьбе, ведь малыши должны развиваться постепенно.

Кормление недоношенных детей в первые дни жизни

Питание малышей, родившихся раньше положенного срока – довольно сложная проблема. При кормлении возникают определенные трудности, вызванные следующими причинами:

• отсутствием или снижением сосательных и глотательных рефлексов;
• небольшим объемом желудка;
• заниженной скоростью эвакуации желудочного содержимого;
• пониженной перистальтикой кишечника;
• сниженной активностью ферментов желудочно-кишечного тракта;
• ограниченным запасом питательных веществ.

Таким образом, недоношенный ребенок обладает ограниченной способностью к получению питательных веществ и их усвоению, хотя очень сильно его организм нуждается в них.

Способ кормления выбирается специалистом в зависимости от массы тела, тяжести состояния, гестационного возраста.

Новорожденные дети с весом более 2000 г в первые часы жизни могут быть приложены к материнской груди. Мамам следует наблюдать за состоянием своего ребенка при кормлении. Появление признаков усталости (одышки, периорбитального цианоза) свидетельствует о необходимости прикладывания к груди на меньшее время и докармливания сцеженным молоком.

Малышу, масса тела которого составляет 1500–2000 г, через некоторый промежуток времени после рождения проводят пробное кормление материнским молоком из бутылочки. Если он сосет с неудовлетворительной активностью, то врач назначает зондовое кормление.

Глубоко недоношенных деток с массой тела менее 1500 г кормят через зонд. Питание может осуществляться благодаря методу длительной инфузии или порционно.

При длительном зондовом питании применяют шприцевые инфузионные насосы. Врачи осуществляют кормление недоношенных детей грудным молоком или молочной смесью по определенной схеме. Например, может быть выбран один из следующих способов:

• круглосуточное введение без перерывов с неизменной скоростью;
• инфузии продолжительностью по 3 часа с перерывами не менее и не более 1 часа;
• инфузии по 2 часа с перерывами такой же продолжительности.

Врач может назначить в ночное время вводить растворы глюкозы.

При порционном питании рекомендуется кормить кроху 7–10 раз. Так как объем желудка очень маленький, организм получает недостаточное количество нутриентов. В связи с этим врачи осуществляют дополнительно парентеральное введение питательных веществ.

Недоношенным детям в редких случаях может назначаться искусственное вскармливание. Показанием к этому может быть отсутствие молока у матери или наличие у ребенка его непереносимости.

Прикорм для недоношенных детей

Прикорм для малышей, родившихся раньше срока, не рекомендуется вводить ранее 6 месяцев. Это объясняется незрелостью пищеварительной системы, обменных процессов. Когда вводить прикорм для недоношенных детей, можно рассчитать самостоятельно.

Например, если новорожденные появились на месяц раньше, то дополнить рацион новой пищей следует не в 6, а в 7 месяцев (то есть нужно прибавить 1 месяц к возрасту, когда рекомендуется вводить прикорм). Позднее вводить продукты прикорма тоже неправильно, ведь запас витаминов и минеральных веществ у недоношенных детей ограничен.

При вводе прикорма не следует лишать малыша материнского молока. После каждого кормления его нужно прикладывать к материнской груди или давать молочную смесь. Расширение рациона начинается за счет введения различных каш, а затем уж меню дополняют овощным, фруктовым пюре.

Первыми рекомендуется вводить гречневую, рисовую, кукурузную каши. Их можно разводить теми специализированными молочными смесями для новорожденных детей, которыми кроха питается. Нельзя добавлять какие-либо дополнительные продукты (сахар, фрукты и др.). После каш можно постепенно вводить овощи, мясо, а затем молочные и кисломолочные продукты.

Не стоит рано приучать к сокам, особенно если они свежеприготовленные. Если малыш слишком рано начнет их употреблять, то у него могут возникнуть: аллергическая реакция, диарея, колики. Кроме этого, у соков маленькая пищевая ценность.

Желательно перед вводом в рацион дополнительной пищи проконсультироваться с врачом-педиатром, ведь адекватное и своевременное введение прикорма – успех правильного развития малыша, родившегося раньше срока.

Уход за недоношенным ребенком

Недоношенные дети требуют тщательного ухода. Мамы должны уделять особое внимание следующим факторам:

1. Климату в детской комнате.
2. Одежде новорожденного.
3. Купанию.
4. Прогулкам.

1. Климат в детской комнате

Огромное значение на развитие новорожденного ребенка по месяцам оказывает климат в помещении, где он находятся. Комната должна регулярно проветриваться. Если на улице жара, то можно окно не закрывать, но нужно следить за тем, чтобы не было сквозняков.

Оптимальная температура воздуха в детской комнате – 23–25 градусов. Возле малыша (под его одеялом) температура должна быть выше – около 28–32 градусов. Нередко возникает необходимость дополнительного обогрева. Врач может порекомендовать использование резиновых грелок, температура воды в которых должна быть около 60–65 градусов.

Их помещают под одеялом в ногах и поверх одеяла по бокам на расстоянии ладони от тела. Грелки не должны обжигать малыша, поэтому их нужно оборачивать в полотенца, пеленки или класть в специальные мешочки. Уход за недоношенным ребенком должен включать в себя смену воды в грелках через каждые 1,5–2 часа. При этом нельзя полностью лишать кроху тепла. Грелки нужно менять поочередно.

От искусственного обогрева можно будет отказаться к концу 1-го месяца жизни ребенка, так как к этому времени он уже сможет сам «удерживать» температуру тела.

Немаловажное значение играет влажность воздуха . В помещении ее оптимальный уровень должен составлять около 50–70%. Следить за данным параметром можно с помощью специального прибора – гигрометра. Во время работ батарей центрального отопления может понадобиться увлажнение воздуха. Отличным помощником будет специальный увлажнитель. В качестве его замены могут выступить влажные полотенца или ткани, развешанные по комнате, или расставленные сосуды с водой.

2. Одежда новорожденного

Если вес ребенка более 2000 г, то новорожденный не нуждается в дополнительной одежде, одеялах. Его можно одевать точно так же, как и доношенного младенца. Если же вес малыша менее 2000 г, то ему требуется больше вещей. Крохе нужны такие товары для недоношенных детей, как кофточка с зашитыми рукавами и капюшоном, чепчик из трикотажа, подгузник, ползунки.

Мамы не должны туго пеленать свое чадо, ведь из-за этого ему будет тяжелее дышать. Кроме этого, малыша нужно регулярно перекладывать с одного бока на другой.

3. Купание

Малышей, масса тела которых меньше 1500 г, не рекомендуется купать в течение первых 2-х или 3-х недель жизни. Остальных недоношенных детей можно купать через 7–10 суток после появления на свет.

Купание недоношенного ребенка в течение первых 3-х месяцев должно производиться с использованием кипяченой воды. В ванночке температура воды должна составлять около 38 градусов, а в комнате – не менее 25 градусов.

4. Прогулки

Мамы, имеющие недоношенных детей, должны быть очень осторожными с прогулками. На здоровье крохи может отразиться резкая смена температуры. Если ребенок весит более 1500 г, то с ним можно отправляться на прогулку после того, как с момента его рождения пройдет более 2-х недель. На улице должна стоять теплая погода, а температура воздуха должна быть около 25–26 градусов. Первая прогулка мамы с малышом должна быть короткой – 10–15 мин. Постепенно время пребывания на свежем воздухе нужно увеличивать до 1–1,5 часов.

Весной и осенью при температуре воздуха не менее 10 градусов можно гулять с грудничками, возраст которых 1–1,5 месяцев, а масса тела не меньше 2500 г. Если же на улице градусник показывает меньше 8–10 градусов, то в такую пору можно выходить только с 2-месячными крохами, масса тела которых составляет 2800–3000 г.

Прививки недоношенным детям

Для малышей, родившихся в неположенный срок, врач-педиатр составляет индивидуальный график прививок, обращая внимание на состояние здоровья крохи, а также на его психомоторное развитие. Если малыш абсолютно здоров и его масса при рождении оказалась более 2000 г, то прививочный календарь будет таким же, как и у доношенных детей.

Новорожденным, появившимся на свет с массой тела менее 2000 г, в родильном доме не ставят вакцину против туберкулеза (БЦЖ). Врач-педиатр ее выполнит после того, как вес ребенка достигнет отметки 2500 г. Прививки новорожденным детям с массой тела менее 1500 г не ставят в течение 1-го года жизни.

Массаж для недоношенных детей

Малыши, появившиеся на свет слишком рано, отстают в развитии от своих сверстников. Чтобы догнать их по возрастным нормам, рекомендуется проводить массаж. Его можно начинать с 1-го месяца жизни, если вес ребенка более 2500 г.

Если ребенку 1–1,5 месяца, то рекомендуется ограничиться простыми поглаживаниями. После того как крохе исполнится 2–3 месяца, можно переходить к более интенсивным техникам массажа для недоношенных детей: к разминанию, растиранию, постукиванию, пассивной гимнастике (сгибанию ног и рук и др.).

Родителям недоношенных деток следует обратиться к врачу-педиатру и профессиональному массажисту. Специалисты посоветуют индивидуальные упражнения, которые не причинят вреда малышу и будут ему полезны.

В заключение стоит отметить, что выхаживание недоношенного ребенка – важное и довольно сложное мероприятие. Рекомендации по совершению конкретных действий должен давать детский врач. Только он может посоветовать то, что будет на пользу малышу и не принесет ему вреда. И помните, что главное для малыша — это ваша любовь. Если он будет чувствовать её, то в скором времени вы уже и не вспомните, что ребенок появился на свет недоношенным и отставал в развитии от других деток.

Как развиваются недоношенные дети (видео)

Ответов