Обследование новорожденного. Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним

Новорожденного ребенка сразу после рождения осматривает врач. Состояние ребенка оценивается по шкале Апгар. Определяют, доношен ли ребенок (подсчитывают т.н. индекс зрелости). Измеряют рост (48-54 см), вес (2500-4500 г), окружность головы (33,5-37 см) и окружность груди (30-35 см). Если рождение ребенка было преждевременным или в утробе матери он получал недостаточно питания и кислорода, то указанные цифры могут быть меньше. Если беременность была более продолжительной (более 40 недель), чем обычно, то ребенок является переношенным. Основной симптом переношенного ребенка - сморщенная кожа новорожденного вследствие воздействия околоплодных вод. Дополнительные критерии зрелости плода - твердая ушная раковина, развитие наружных половых органов, мягкий первичный пушок (лануго) на теле новорожденного.

Зачем проводят первичный осмотр?

Развитие младенцев и маленьких детей происходит очень быстро, и от этого зависит жизнь ребенка. Обычные данные о развитии ребенка (вес, рост, окружность головы) являются очень точными и информативными показателями его здоровья, а их отклонение от стандартных норм может быть одним из первых симптомов болезни. Причиной нарушения развития организма ребенка могут являться наследственность, родовые травмы и неблагоприятные условия жизни. Особенно важны данные осмотра новорожденного. Если врач определит, что ребенок недоношен, то ему создают исключительные условия, он содержится в инкубаторе при определенной температуре, ему требуется хороший уход и постоянное наблюдение. У недоношенных детей здоровье не такое крепкое, как у доношенных. Они страдают более тяжелой транзиторной желтухой вследствие незрелой печени, которая не способна быстро расщеплять соответствующие вещества. Им часто недостает различных микроэлементов, например, железа (проявляется анемия), кальция.

Новорожденного осматривает врач и оценивает его состояние. В больнице медсестра или врач ежедневно осматривает ребенка, оценивает его адаптацию, выполняет туалет (обрабатывает пупочную культю, чистит уши, при молочнице и полость рта.), при этом обучает маму уходу за младенцем. В отделении для новорожденных берут кровь для программы генетического исследования. Это крайне важные исследования, выполняемые для диагностики заболеваний щитовидной железы, фенилкетонурии. Эти заболевания вызывают задержку умственного развития, и только при своевременной диагностике и правильном лечении ребенок развивается нормально и вырастает совершенно здоровым. Если мама и новорожденный здоровы, то, как правило, по истечении трех суток их выписывают домой. В больнице перед отправкой домой новорожденных вакцинируют против туберкулеза. После возвращения матери с новорожденным домой их обязательно посещает участковая медсестра, а через какое-то время - педиатр.

При ранней диагностике врожденной аномалии или нарушения развития существует вероятность излечения ребенка. Необходимо регулярно посещать профилактические осмотры, консультироваться с врачами.

Американским врачом Вирджинией Апгар создана система оценки состояния новорожденного. Врач при первичном осмотре малыша обязательно должен обратить внимание на пульс, дыхание, мышечный тонус, рефлексы, цвет кожи и оценить каждый из этих показателей от 0 до 2 баллов. Оптимальная оценка - 9-10 баллов. При результате ниже 8 баллов требуется постоянное наблюдение за новорожденным. Оценка в 4 балла и ниже является показанием для интенсивной терапии или реанимации.

Осмотр новорожденного педиатром

Первый раз врач-неонатолог осматривает младенца, когда тот еще находится в родильном доме, а если роды были сложными, то сразу же после его рождения. Детский врач осматривает впервые новорожденного, выписанного из больницы, на 3-10 сутки его жизни. Этот осмотр, во время которого ребенка обследуют с особой тщательностью, носит название базового осмотра.

Во время базового осмотра врач-педиатр проверяет, нет ли у новорожденного каких-либо родовых травм, врожденных аномалий, наличие которых невозможно было заметить сразу же после рождения. Особое внимание уделяется выявлению пороков сердца, повторно обследуются тазобедренные суставы, с целью установления возможных заболеваний исследуются все жизненно важные функции организма. Ребенка взвешивают, измеряют его рост, однако наибольшее внимание обращается на степень зрелости новорожденного.

Признаки недоношенности новорожденного: дряблые кожные покровы, при собирании кожи в складку она плохо расправляется, слабо развитый подкожный жировой слой, крипторхизм или зияние половой щели из-за недоразвития больших половых губ (у девочек) и др. Признаки переношенности: «руки прачки» или слишком длинные ногти на руках и ногах. Во время осмотра много внимания уделяется сердцу, легким, пищеварительному тракту, скелету, органам чувств, нервной системе младенца. Кроме того, для выявления возможных болезней обмена веществ и щитовидной железы, вследствие которых наступает сильное поражение головного мозга, из пятки новорожденного обязательно берут немного крови на анализ (если это не было сделано в родильном доме). Болезни обмена веществ и щитовидной железы нуждаются в срочном лечении! При необходимости после осмотра начинают профилактику рахита.

Признак здорового развития - физический рост ребенка. Поэтому во время профилактических осмотров измеряется рост, вес, окружность головы ребенка. Все эти данные тщательно заносятся в специальные диаграммы. Ведется также детский календарь прививок. Врач собирает семейный анамнез. Эти документы хранятся в медицинских учреждениях (поликлиниках).

Когда следующий осмотр?

Следующий осмотр младенца проводится на четвертую-шестую неделю его жизни. Тогда осмотр проводит участковый врач.

Врач сразу же приступает к обследованию всех жизненно важных органов грудного ребенка, например, сердца, легких, кожи. Вместе с тем он уже начинает интересоваться достижениями младенца в физическом и психическом развитии за минувший период, например, проверяет, реагируют ли рефлекторно глаза ребенка на хлопок, способен ли он, лежа на животике или поддерживаемый в положении сидя, немного удерживать головку.

Кроме того, большое внимание уделяется питанию грудного ребенка. Врач поинтересуется, как ребенок питается, не испытывает ли он трудностей при сосании, а также регулярен ли у него стул. Следует заметить, что врачу очень важно знать, удовлетворена ли мать развитием своего дитя.

Дневник развития ребенка

Если вы заметите какие-либо особенности в развитии ребенка или у вас возникнут вопросы,заведите дневник его развития. К тому же есть такие вещи, которые врач во время профилактических осмотров не способен проверить и о которых может узнать только от родителей. В таких случаях этот дневник просто незаменим. Обычно в нем фиксируют первую улыбку ребенка, первые шаги, первое слово. Позже это приносит много приятных воспоминаний.

Страница 8 из 12

Осмотр новорожденного

Первичный врачебный осмотр новорожденного проводят в родильном зале после отделения ребенка от матери на пеленальном столике под источником тепла, при температуре помещения 24-26 "С. Глубоконедоношенные дети осматриваются в кувезе. Прежде всего выявляют внешние аномалии - оценивают выражение лица, интенсивность крика, движений, мышечный тонус, положение головы и ее форму, пропорции тела, цвет кожных покровов, тургор тканей, наличие патологических поз (поза «лягушки», запрокинутая голова, согнутые ноги характерны для мозговых расстройств). Для детальной оценки неврологического статуса проверяют реакцию новорожденного на различные раздражители; оценивают рефлексы сухожилий, двигательную активность, врожденные рефлексы. У здорового новорожденного лицо симметрично, мимика активная, реакция на раздражения - живая.

Как правило, на осмотр ребенок реагирует криком. Слабый крик характеризует плохое самочувствие малыша (перинатальное поражение центральной нервной системы, врожденные инфекции), крик при этом может даже отсутствовать. Однако, если во время родов использовали наркотические средства, ребенок может не издать крика из-за медикаментозной депрессии. Наоборот, интенсивный пронзительный или монотонный крик свидетельствует о родовой травме или поражении центральной нервной системы. По завершении осмотра здоровые дети успокаиваются. Длительный раздраженный крик после окончания осмотра является тревожным знаком для медицинского персонала, ребенок в этом случае требует дополнительного инструментального обследования. Малоинтенсивный крик либо беззвучный вовсе может быть ввиду аномалий развития дыхательных путей (голосового аппарата гортани), попадания околоплодных вод и мекония, травматизации голосовых связок при оказании реанимационной помощи. В первые 15-20 мин после рождения движения ребенка активны, тонус мышц-сгибателей повышен (ребенок сгибает руки и ноги к туловищу). Поза недоношенного зависит от того, какую позу принимал он внутриутробно и в родах, - при рождении головкой (головное предлежание) обычно она запрокинута, при рождении в тазовом предлежании ноги разогнуты в коленных и согнуты в тазобедренных суставах.

Для здорового новорожденного характерны относительно большая голова, где мозговой череп шире лицевого, шея короткая, длинное туловище, короткие ноги. При различных патологиях и недоношенности пропорции тела могут меняться.

Кожа здорового ребенка нежна, эластична, бархатиста, покрыта творожистой смазкой, необходимой для предохранения от механических препятствий при прохождении через родовые пути. На коже плеч и спины обнаруживаются пушковые волосы - лануго. Цвет волос и их длина индивидуальны для всех новорожденных и не являются косвенным признаком переношенности. Ногти покрывают ногтевое ложе полностью, мягкие на ощупь. Цвет кожи
зависит от возраста. В первые минуты жизни может быть синюшность покровов, после обработки и туалета приобретает ярко-розовый цвет (физиологическая эритема). Желтушность кожи непосредственно сразу после рождения говорит о гемолитической болезни (несовместимости крови матери и плода). Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно выражены отложения на лице, груди, в верхней трети спины. Тонус кожи высокий, она имеет мраморный вид за счет близкого подкожного расположения сосудов. В связи с незрелостью дыхательной системы у недоношенных чаще обнаруживается синюшность кожи, сохраняется она дольше.

У недоношенных детей после первичного туалета кожа сухая, с участками шелушения, поврежденная трещинами на ладонях и стопах, творожистой смазки очень мало либо вообще нет, лануго отсутствует. Волосы на голове редкие. Ногти удлинены. Кожа бледно-розовая. Тонус тканей снижен, складки кожи могут не расправляться. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная.

При детальном осмотре новорожденных на коже могут быть выявлены некоторые элементы, они не требуют лечения. Такие как милиум - сыпь беловато-желтого цвета, образованная секретом сальных желе з, чаще располагается на носу и на лбу; петехиальные (точечные) кровоизлияния в кожу - могут быть вызваны патологией крови или травматизацией в родах; телеангиэктазии - сосудистые пятна, исчезающие при надавливании, чаще располагаются на спинке носа, голове, шее; родимые пятна - пятна коричневого цвета на любых участках тела; монгольские пятна-синюшные пигментные пятна, чаще на крестце, спине и ягодицах, типичны для восточных национальностей.

Форма головы новорожденного зависит от предлежания и особенностей прохождения ребенка по родовым путям женщины. Различают брахицефалическую (широкую), долихоцефалическую (длинную) и неправильную формы головы. Окружность головы новорожденного 34-36 см, на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Существует понятие родовой опухоли - это место отека подкожной клетчатки в месте предлежания, имеющее мягко-тестоватую консистенцию. Родовая опухоль незаметно переходит в окружающие ткани, больше пределов одной кости. Большой родничок и малый к моменту рождения не должны быть закрытыми. Кефалогематома- кровоизлияние под надкостницу костей черепа, четко ограничена от окружающих тканей, определяется в пределах одной кости; возникает при травматичном родо разрешении.

Лицо здорового ребенка относительно симметрично, в противоположном случае требуется диагностика травматизации и пороков развития. Из пороков наиболее часто встречается расщелина верхней губы и твердого неба.

Слизистые оболочки новорожденного: во рту - ярко-розовые, конъюнктива глаз - красноватого оттенка.

Длина шеи малая, интенсивное укорочение и кривошея - патологичны, наличие крыловидных складок по боковым сторонам шеи - свидетельство генетического заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).

Грудная клетка имеет бочкообразную форму, симметричная, расширяется книзу. Частота дыханий новорожденного - 40-60 в минуту.

Живот у здорового ребенка всегда мягкий, округлой формы, без выраженных складок.

На следующий день после рождения либо в последующие дни педиатр родильного дома проводит полный осмотр новорожденного и проверяет его рефлексы. Если вы будете присутствовать при осмотре, то сможете ознакомиться с физическими особенностями вашего малыша и узнать о некоторых его способностях.

С головы до ног

Желательно, чтобы первый осмотр происходил в благоприятных условиях, то есть в спокойном теплом помещении, освещенном мягким светом, в тот момент, когда ребенок достаточно бодр, чтобы реагировать на стимулирующие действия врача. Если это получается не совсем так, не беспокойтесь. Главное, чтобы педиатр осмотрел раздетого ребенка, не спеша, без резких движений, поглаживая его, наблюдая за его взглядом и негромко разговаривая с ним. Ребенок должен быть спокоен и расслаблен, поэтому хорошо подходит, например, время после кормления.

Внимательный осмотр . Прежде всего врач внимательно осмотрит все тело вашего ребенка, в особенности кожные покровы, на которых, например, может быть доброкачественная сыпь, такая, как токсическая эритема: мелкие белые уплотнения или красные пятна, которые проходят за несколько дней. Он внимательно осматривает уши, нос, глаза, рот, анус, шею и позвоночник. Конечно, он прослушивает сердце и легкие, ощупывает живот, осматривает остаточную часть пуповины, половые органы. У мальчиков он проверяет, опущены ли яички в мошонку.

Конечности . Педиатр также осматривает конечности и суставы на предмет обнаружения, например, возможного перелома ключицы. Это иногда бывает у крупных детей, для которых роды были трудными, но такой перелом лечится легко и срастается быстро. Иногда нижние конечности новорожденного бывают искривленными, что связано с положением его ног в утробе матери. Врач-кинезитерапевт, как правило, за несколько лечебных сеансов устраняет небольшие патологии, такие, как metatarsus varus или искривление больше-берцовой кости.

Врожденный вывих бедра . Чаще всего он встречается у девочек. Если эта патология была у матери или бабушки, обязательно сообщите об этом врачу, так как ее проще лечить 6 у ребенка сразу после рождения, чем несколько лет спустя. Для исправления этого дефекта ребенка пеленают с разведенными в сторону ногами, чтобы вправить головку бедра во впадину тазобедренного сустава. Это называется широким пеленанием».

Небольшая деформация черепа

Форма головы у новорожденных бывает разной, иногда асимметричной, потому что кости черепа еще неплотные. После классических родов у ребенка может быть немного вытянутый или яйцевидный череп; возможен родовой отек в той области головы, которая показалась на свет первой. Это происходит из-за непростого прохождения через родовые пути. Через несколько дней все приходит в норму.

И нервная система?

Проверив физическое здоровье малыша, врач приступает к неврологическому осмотру, который даст представление о зрелости нервной системы ребенка. При ее оценке учитывается дата окончания беременности и количество часов, прошедших с момента рождения ребенка. Помимо прочего, педиатр оценивает состояние мышечного тонуса новорожденного.

Пассивный тонус . Чтобы врач оценил пассивный тонус, ребенок должен находиться в состоянии покоя. Когда ребенок лежит в «эмбриональной» позе, согнув ноги и руки, говорят о так называемом пассивном мышечном тонусе.

Активный тонус . Активный тонус измеряют при помощи разных стимулов. Ребенка поднимают вертикально, держа его под руки, чтобы он упирался ногами в поверхность стола, и если он с силой выпрямляется, это указывает на хороший активный тонус. То же самое можно сказать, если он в течение нескольких секунд самостоятельно удерживает голову, когда его поднимают из лежачего положения в сидячее.

Первичные рефлексы

Некоторые автоматические реакции также говорят о хорошем неврологическом состоянии новорожденного. Это так называемые архаические, или первичные рефлексы, которые исчезают к концу первого месяца после рождения.

Хватательный рефлекс (grasping reflex) . Если вложить пальцы в ладони малыша, он хватает их с такой силой, что его можно приподнять на несколько секунд.

Сосательный, глотательный и поисковый рефлексы . Это те рефлексы, благодаря которым младенец питается. Ребенок умеет не только сосать, но и вытягивать губы в поисках материнской груди, а также поворачивать голову вправо и влево, вверх и вниз: если погладить уголок его рта, его губы вытянутся в сторону раздражителя.

Рефлекс моро . Если, держа ребенка в положении лежа на спине, отпустить руку, поддерживающую ему голову, он разведет руки в стороны, раскроет кулачки и закричит, затем обнимет себя.

Рефлекс автоматической походки. Если поднять ребенка вертикально, так, чтобы его стопы касались поверхности стола, он выпрямится и будет делать шаговые движения!

Осмотр новорожденного

• Осмотр бедер . Когда головка бедренной кости смещена относительно впадины тазовой кости, говорят о вывихе бедра. Чем раньше выявить этот дефект, тем проще его лечить. При малейшем подозрении в ходе клинического осмотра педиатр дает направление на эхографическое исследование либо, в зависимости от случая, на рентген (для ребенка от 4 месяцев и старше.
• Проверка рефлекса автоматической ходьбы . Если младенца поддержать под мышками, немного наклонив вперед, чтобы при этом его ноги касались поверхности кровати, он инстинктивно сделает несколько шагов вперед. Это один из первичных рефлексов, имеющихся у ребенка, рожденного в срок. Этот удивительный рефлекс исчезает, как правило, через 5-7 недель.
• Вес, рост и охват головы . Через несколько часов после рождения ребенка взвешивают и обмеривают. Если вес новорожденного колеблется, в зависимости от пола ребенка, от 2,5 до 4 кг и более, то рост варьируется меньше: от 48 до 53 см. Особенно важно, чтобы вес и рост вашего ребенка находились в указанных пределах. Во время первого осмотра, помимо прочего, измеряют окружность головы, или периметр черепа.

Медицинское сопровождение в первые дни

Врачи, акушерки и медсестры родильного дома помогут вам оправиться после родов. Их обязанность - следить за тем, чтобы с ребенком все было хорошо, ведь он должен адаптироваться к новой среде, к воздуху, к питанию через рот.

Ежедневное наблюдение

Персонал родильного дома особенно следит за двумя существенными факторами: хорошо ли ребенок ест и правильно ли функционирует его пищеварительная система. Они каждый день наблюдают за изменениями его веса, за консистенцией и внешним видом кала, а также за цветом его кожи на предмет обнаружения желтухи. Все это помогает определить, здоров ли ребенок.

Изменение веса . В среднем рост новорожденного 50 см, окружность головы около 35 см и вес 3,3 кг. В течение первых пяти дней он обычно теряет до 10% своей массы при рождении. Этот естественный процесс происходит по трем основным причинам: организм ребенка избавляется от излишка воды (отека), имеющегося при рождении; его почки еще недостаточно развиты и моча слабо концентрированная; его энергетические потребности существенно растут - настолько, что ему недостаточно калорий, получаемых с едой, для прибавки в весе. Затем, примерно с 6-го дня, он начинает набирать в среднем по 30 г в день. Через 11 дней его первоначальный вес, как правило, восстанавливается.

Внешний вид кала . Кал должен быть объектом особого внимания, хотя бы для того, чтобы знать, нет ли у ребенка поноса или запора. В первые два дня жизни кал зеленоватого цвета, может быть черноватым, и липкий; это меконий, состоящий из смеси желчи и слизи. На третий день кал становится светлее и, если ребенок на грудном вскармливании, бывает золотисто-желтым и комковатым, иногда жидким. Новорожденный обычно опорожняется после каждого кормления при грудном вскармливании и 3 раза вдень при искусственном.

Физиологическая желтуха новорожденного . Иногда через 2-3 дня после рождения малыша его кожа и конъюнктивы глаз (глазной белок) приобретают желтоватый оттенок - это физиологическая желтуха новорожденного. Этот вид желтухи весьма распространен и встречается у 20-30% доношенных детей и у 70-90% недоношенных. До 4 или 5-го дня болезнь развивается, затем постепенно проходит в течение 1-2 недель. Причина ее возникновения - повышение в крови уровня вещества из группы желчных пигментов (билирубина). Печень младенца еще не вырабатывает фермента, который видоизменяет билирубин и удаляет его из организма вместе с мочой. Однако всего через несколько дней печень малыша начинает его вырабатывать, и содержание билирубина снижается. На данном этапе достаточно следить, чтобы уровень билирубина не поднимался выше определенной нормы (см. «Лечение желтухи»). Осложнения могут быть серьезными, но они случаются редко, по крайней мере у доношенных детей. Наблюдение педиатра, как правило, помогает предотвратить развитие болезни.

Лечение желтухи

• Если кожа ребенка приобретает интенсивный желтый оттенок, ему делают анализ крови на содержание билирубина (желчного пигмента). Если концентрация билирубина приближается к критическому значению, диагностируют желтуху, и ребенку проводят фитотерапию.
• Новорожденного раздевают и кладут под ультрафиолетовые лампы, которые способствует изгнанию билирубина. Это лечение абсолютно безопасно, но нужно закрыть ребенку глаза защитной повязкой и дать ему обильное питье.
• Большинство родильных домов в настоящее время располагает необходимым оборудованием, поэтому, как правило, ребенка у матери не забирают.
• Сеансы лечения длятся по нескольку часов в день, так что у вас будет достаточно времени, чтобы покормить малыша, подержать его на руках, поменять ему подгузник.

Контроль сахара в крови

В некоторых случаях новорожденному делают анализ крови на сахар: если ребенок недоношенный, если была внутриутробная задержка роста или, наоборот, если он очень крупный и его мать страдает диабетом. Этот анализ может делаться многократно. В первые дни ребенок не должен испытывать недостатка в сахаре, необходимом для его развития, поэтому в случае гипогликемии (пониженном содержании сахара в крови) ему будет назначено лечение.

Диагностирование наследственных заболеваний

В родильных домах всем новорожденным делают несколько анализов на выявление наследственных заболеваний. В случае обнаружения какого-либо из них требуется немедленное лечение, чтобы предотвратить серьезные последствия. На третий день после рождения ребенку делают анализ крови на фенилкетонурию, которая обнаруживается примерно у 1 из 9000 детей, и на гипотиреоз, встречающийся в 1 случае из 3800. Анализ на наследственные заболевания, связанные с нарушением строения или продукции гемоглобина, проводится, если в семье ребенка был случай подобного заболевания. С 2002 года во Франции новорожденным систематически делают анализ крови на муковисцидоз. Все эти анализы требуют забора крови, что происходит следующим образом: медсестра делает небольшой надрез специальным лезвием в пятке или на руке ребенка и забирает несколько капель крови. Кровь для анализа на фенилкетонурию собирают на специальную фильтровальную бумагу, которую затем отправляют в лабораторию. В случае обнаружения проблемы вам, конечно, о ней сообщат, даже если к этому времени вы уже вернетесь домой.

Фенилкетонурия . Причиной этого заболевания служит недостаточность определенного фермента, отчего в крови возрастает уровень фенилаланина. В этом случае фенилаланин становится токсичен и вызывает поражения головного мозга, что постепенно приводит к умственной отсталости. Однако при своевременной диагностике специальная диета предупреждает развитие этой болезни.

Гипотериоз . Гипотиреоз возникает в связи с недостатком гормонов щитовидной железы, что может привести к задержке роста и умственной отсталости. Лечение, состоящее в приеме тиреоидных гормонов в виде капель, все же позволяет ребенку нормально развиваться, физически и интеллектуально.

Во избежание проникновения инфекции и для скорого заживления пуповины следует держать эту область открытой, заворачивая вниз край подгузника.

Осмотр новорожденного в родильном зале производит педиатр-неонатолог, он же вместе с акушерами-гинекологами присутствует на родах. Акушерка (врач) готовится к приему родов, как к хирургической операции, моет руки дезинфицирующим раствором, надевает стерильный халат, перчатки, маску. В настоящее время при приеме родов в большинстве роддомов используют стерильный комплект разового пользования, что является предпочтительным.

Обработка пуповины

Новорожденного принимают в стерильные, согретые пеленки, Перевязку и обработку пуповины осуществляют в два этапа. В течение первых 15 секунд после рождения не закричавшему ребенку на пуповину накладывают два стерильных зажима: первый - на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй - на 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода или 96%-ным этиловым спиртом и пересекают, Если же ребенок в пер-вые секунды жизни закричал, то лучше накладывать зажимы на пуповину примерно через 1 минуту после рождения.

На втором этапе остаток пуповины протирают намоченной спиртом, а затем стерильной сухой марлевой салфетками и туго отжимают указательным и большим пальцами. После чего накладывают на это место на расстоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобу Рогозина (это делает акушерка). Новорожденным от резус-отрицательных матерей, особенно если у матери перед родами определялся высокий уровень антител и угроза развития гемолитической болезни новорожденного, вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру (нить), поскольку им может понадобиться заменное переливание крови. На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, или 5%-ным раствором калия перманганата, или 0,5%-ным раствором хлоргексидина.

После описанной обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку.

Необходимые процедуры

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект. Обработка кожных покровов малыша осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Учитывая, что у родителей ребенка не исключена скрытая форма гонореи, которая протекает бессимптомно и с отрицательной лабораторной диагностикой (это заболевание может привести к гонорейной инфекции глаз у новорожденного), сразу после рождения проводят профилактику гонобленореи. С этой целью в глаза ребенку закапывают 20%-ный раствор натрия сульфацила (АЛЬБУЦИД). Раствор закапывают по 1 капле поочередно на каждое оттянутое нижнее веко, Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20%-ного раствора альбуцида через 2 часа после рождения -уже в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2%-ного раствора нитрата серебра.

Сразу после рождения неонатолог должен согреть новорожденного, положив на столик с лучистым теплом, и придать его головке правильное положение: ребенок лежит на спине, голова опрокинута назад и чуть в сторону (поза для чихания). Верхние дыхательные пути малыша освобождают от слизи и оставшихся околоплодных вод. Затем ребенка надо обсушить, стимулируя его дыхание. Все эти мероприятия неонатолог проводит в первую минуту после рождения малыша.

Первая «оценка»

В первые 30 секунд жизни ребенка неонатолог оценивает его состояние. Если ребенок не дышит (имеется апноэ) или частота сердечных сокращений меньше чем 100 ударов в минуту, неонатолог помогает малышу дышать с помощью мешка или маски с кислородом. Основная задача этих мероприятий заключается в том, чтобы доставить в легкие достаточное количество кислорода, помочь ребенку вздохнуть и расправить легкие.

Малыш вдыхает воздух для получения кислорода с использованием собственных легких. Его первый крик и глубокий вдох достаточно мощны, чтобы удалить жидкость из дыхательных путей. Как только необходимое количество кислорода поступает в кровь, кожа ребенка, имеющая серо-синий оттенок, становится розовой.

После попыток сделать вдох у ребенка наступает первичное апноэ (остановка дыхания), во время которого такая стимуляция, как вытирание насухо или похлопывание по стопам, может привести к восстановлению дыхания. Однако если нехватка кислорода сохраняется, ребенок сделает несколько попыток получить воздух, а затем перейдет в состояние вторичного апноэ, когда стимуляция уже не сможет заставить ребенка дышать. В этом случае может потребоваться вспомогательная вентиляция легких, которую проводит неонатолог в родильном зале.

Когда ребенок закричал и стал эффективно дышать, педиатр-неонатолог оценивает состояние малыша по шкале Апгар. Эта шкала была разработана и предложена в 1952 г. Вирджинией Апгар, которая оценивала пять основных признаков в баллах (частоту сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную раздражительность на катетер в ноздрях и цвет кожных покровов).

Баллы по Апгар дают количественную оценку и обобщают реакцию новорожденного младенца на внематочную среду и реанимацию. Каждому из пяти признаков присваивается значение О, 1 или 2. Затем пять значений суммируются, и этот результат является оценкой по шкале Апгар.

Шкала Апгар

Баллы по шкале Апгар должны определяться на 1-й и 5-й минуте после рождения. Чем выше оценка, тем лучше. Если сумма на 5-й минуте меньше 7, дополнительные измерения должны проводиться каждые 5 минут в течение последующих 20 минут. Многолетний опыт работы показывает, что у преждевременно родившихся детей сумма баллов по шкале Апгар через 1 минуту после рождения определяет степень тяжести асфиксии (так называют недостаток кислорода в результате дыхательных расстройств) и позволяет выбрать наиболее адекватный комплекс реанимационных мероприятий непосредственно при рождении ребенка.

Результаты оценки по шкале Апгар заносятся в историю родов .

На «приеме» у доктора

После проведения оценки по шкале Апгар акушерка производит взвешивание новорожденного, измеряет окружность головы, окружность груди, которые также заносятся в историю родов.

После проведенных необходимых измерений педиатр-неонатолог приступает к непосредственному осмотру новорожденного.

В норме ребенок ритмично дышит, совершает автоматические движения конечностями в достаточном объеме и симметрично.

У доношенного новорожденного голова составляет 1/4 часть тела. Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как вытянутый в переднезаднем направлении (долихоцефалический), вытянутый в поперечном направлении (брахицефалический), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга по ходу швов. Теменные кости могут находить на затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33-36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1-2 см. Передний (большой) родничок открыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба) в норме не превышает 2,5-3 см. Размер заднего (малого) родничка - не более 0,5 см.

Родовая опухоль типична для большинства новорожденных. Это припухлость мягких тканей головы при головном предлежании; кожа над опухолью нередко бывает синюшна, со множеством мелких кровоизлияний или крупных синяков. Родовая опухоль может быть причиной затянувшейся желтухи новорожденного: кровь из области гематомы рассасывается, при этом образуется билирубин, который обусловливает более длительную желтуху. Родовая опухоль не требует лечения и самостоятельно проходит через 1-2 дня.

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов, наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация (размягчение) и как бы валик по периферии гематомы. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают синяки (петехии). В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина (продукта распада гемоглобина). На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полное рассасывание наступает на 6-8-й неделе.

При первичном осмотре педиатр определяет малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза). Если у ребенка обнаруживается 5 и более аномалий развития, тогда нужно более глубокое обследование на предмет генетической патологии и выявления пороков развития внутренних органов. Основные стигмы представлены в таблице.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосами, главным образом в области плечевого пояса. Хорошо развит околососковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре). Исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности. Хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные.

Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы доношенного новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу (позу эмбриона, или сгибательную позу).

Сосательная функция у доношенного ребенка хорошо развита, и если нет противопоказаний, то в первые 30 минут после рождения малыша прикладывают к груди.

При отсутствии видимых пороков развития и общем удовлетворительном состоянии новорожденный в течение первых 2 часов жизни находится в послеродовой палате, где наблюдается педиатром-неонатологом, а затем вместе с мамой переводится в послеродовое отделения совместного пребывания.

При нормально протекающих родах послеродовое обследование и осмотр имеют преимущественно ориентировочный характер, т.е. сводятся к определению пола ребенка, оценке его основных жизненных функций по шкале Апгар или установлению диагноза серьезных аномалий, которые можно выявить одним лишь осмотром. Если по состоянию новорожденного нет необходимости принять специальные меры, например экстренную терапию или ускоренный перевод в другое отделение, то послеродовое обследование новорожденного завершает педиатр - оценкой состояния и указанием, в каком из отделений будет осуществляться дальнейший уход за ним.

Основные параметры физического развития новорожденного

Малые аномалии развития

Самый первый осмотр новорожденного проводят сразу же после его рождения. Эта задача врача-неонатолога, который, кстати, обязан присутствовать и при самих родах. Он измеряет головку новорожденного и родничок, определяет пропорциональность всего тела. Проверяет глаза на наличие мутных хрусталиков и носовые ходы, чистые они или нет. Далее неонатолог переходит к ротовой области, ушкам, ключицам. Слушает сердечко, просматривает половые органы и ощупывает животик.

После выписки из роддома эстафету по плановому осмотру новорожденного принимает участковый педиатр, который должен вас регулярно посещать вплоть до 10 дней. Потом он приходит на 14 день и на 21 день. И уже в месяц жизни малыша мама сама приносит его в детскую поликлинику, где педиатр измеряет ребенка, взвешивает, осматривает родничок и пупочную ранку.

Самый первый «выход в свет», т. е. в поликлинику к педиатру у многих мамочек вызывает небольшое замешательство. Они не знают, что с собой взять! Ничего страшного в этом нет. Возьмите с собой на первый осмотр влажные салфетки, игрушку, запасной подгузник, платочек, пеленку и питание, если новорожденный находиться на искусственном кормлении.

Первый год жизни для ребенка самый важный – происходит становление всех функций организма, поэтому очень важно посещать детскую поликлинику ежемесячно и без пропусков, пока малыш не достигнет годовалого возраста. Каждый месяц врач его будет измерять, взвешивать, проверять анализы крови и мочи и назначать плановые прививки. Кроме того, плановый осмотр новорожденного будут проводить и другие медицинские специалисты, для посещения которых вам выдадут талоны и направления.

Так, в 1 и 3 месяцы малыша будут осматривать ортопед, невролог, хирург и офтальмолог. В зависимости от их заключений, педиатр может назначить дополнительные анализы крови, мочи и кала. Если ребенок будет здоров, то ему в 3 месяца сделают профилактические прививки от полиомиелита, столбняка и коклюша.

Хочу заметить, что самым важным врачом для новорожденного, конечно после педиатра, считается невролог, особенно, если ребенок появился при помощи кесарево сечения или после тяжелых родов. То же относиться к недоношенным и переношенным детям. В одном из этих случаев необходимо сразу же встать на учет у невролога! Дело в том, что при любом осложнении во время родов или беременности риск поражения центральной нервной системы достигает 90%. Поэтому, чтобы не было плохих последствий, ребенка регулярно должен осматривать невролог.

Задача хирурга и ортопеда следить за общим физическим развитием, выявлять различные патологии, например, грыжу, врожденные вывихи и кривизну шеи. При обнаружении дефектов ребенка отправляют на дальнейшие оследования и уже по их результатам лечат. Также, хирург тщательно осмотрит половые органы новорожденного. Если у вашего ребенка наблюдаются расстройства мочеиспускания (плачет и капризничает во время данного процесса) или покраснение половых органов, обязательно об этом скажите хирургу. Он проведет надлежащие анализы и назначит скорейшее лечение.

Офтальмолог проводит осмотр глазных мышц, слезных путей, работоспособность верхнего века и проверяет фиксацию на движущемся предмете.

В 6 месяцев плановый осмотр новорожденного проводят окулист, кардиолог и отоларинголог. Также педиатр назначает прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита.

Отоларинголог проверит органы слуха, нос и горло. Даст рекомендации по уходу за полостью рта и носа.

Окулист проведет анализ на детское косоглазие, на способность следить за предметом.

Плановый осмотр кардиологом поможет выявить такие заболевания как порок сердца, артрит, ревматизм и т. д.

С наступлением 9-месячного возраста ребенок пройдет кабинет стоматолога, так как нужно следить за прорезыванием и ростом зубов. Мама получит небольшую консультацию по правильному уходу за детской ротовой областью.

В год ребенка опять осмотрит невролог. Он оценит психическое развитие, развитие речи и неврологический статус. Сделают реакцию Манту для обнаружения туберкулеза и прививки от кори, краснухи и эпидермического паротита.

После года ребенку уже не нужно будет так часто посещать поликлинику, так как на этом его плановый осмотр закончен.